Osteomyelitt: infeksjon i benvev

Osteomyelitt er en inflammatorisk prosess i benvev som oppstår sekundært til infeksjon, og som kan være akutt eller kronisk. Tilstanden involverer ofte benets støttevev og kan skyldes pyogene mikroorganismer som bakterier (hyppigst Staphylococcus aureus), men også sopp og mykobakterier kan forårsake sykdom¹. Akutt osteomyelitt er betegnelsen på en nylig oppstått infeksjon i benet, men dersom behandling ikke igangsettes raskt eller er utilstrekkelig, kan tilstanden utvikle seg til kronisk osteomyelitt med langvarig, vanskelig forløp.

Før antibiotikaens tidsalder var kirurgisk behandling standard – med tiltak som debridement, saucerisering og sårpakking¹. Innføringen av penicillin på 1940-tallet medførte en betydelig nedgang i dødelighet, men til tross for moderne helsevesen og antibiotikaresistens, forblir osteomyelitt en klinisk utfordring. Rundt 40 % av pasientene opplever tilbakevendende eller persisterende infeksjoner².

Patofysiologien ved osteomyelitt er kompleks og fortsatt ikke fullt ut forstått. Flere faktorer spiller inn: mikroorganismens virulens, pasientens immunstatus, underliggende sykdommer, samt type, lokalisering og vaskularisering av det infiserte benet³. Bakteriens evne til å feste seg til benoverflater og implantater, samt deres intracellulære overlevelse, bidrar til behandlingsresistens og forklarer hvorfor kortere antibiotikakurer ofte mislykkes¹.

Klassifisering av osteomyelitt

Osteomyelitt deles vanligvis inn i tre hovedtyper⁴:

• Hematogen osteomyelitt: spres via blodbanen, og sees hyppigst hos barn.

• Kontiguitetsspredning: infeksjonen spres fra omkringliggende vev, ofte ved sår eller postoperative komplikasjoner.

• Direkte inokulasjon: forårsaket av penetrerende skade, åpen fraktur eller kirurgi.

Risikofaktorer for utvikling av osteomyelitt

Alle aldersgrupper kan rammes, men enkelte faktorer øker risikoen betydelig:

• Røyking

• Diabetes mellitus, spesielt ved fotsår og nevropati

• Nedsatt immunforsvar (f.eks. HIV-infeksjon, immunsuppressiv behandling)

• Intravenøst rusmiddelmisbruk

• Tidligere kirurgi eller traumer mot skjelettet

• Bruk av katetre eller intravenøse infusjoner

• Alkoholisme

• Sykdommer som sigdcelleanemi⁴, systemisk lupus erythematosus (SLE), kronisk hypoksi eller alvorlig underernæring

Personer med perifer karsykdom eller høy alder har også økt risiko. Ved kirurgi kan tilstedeværelsen av bakterier som fester seg til implantater føre til behov for revisjonskirurgi grunnet terapisvikt¹.

Forekomst og epidemiologi

Osteomyelitt er hyppigst i alderen 2–12 år og er vanligere hos gutter. Hos barn under fem år oppstår over halvparten av tilfellene som akutt hematogen osteomyelitt⁵. I voksne oppstår infeksjonen oftere som følge av skade, kirurgi eller omkringliggende infeksjoner. Den vertebrale formen øker i forekomst med alder og er assosiert med høy dødelighet⁹.

Insidensen varierer sterkt globalt – fra 1,94 til 200 nye tilfeller per 100 000 innbyggere⁴. En amerikansk studie viste at insidensen økte mellom 1969 og 2009, særlig blant personer over 60 år, hvor diabetesrelatert osteomyelitt økte fra 2,3 til 7,6 per 100 000 personår⁶. Barn har opplevd en nedgang i insidens fra 87 per 10 000 i 1970 til 47 per 10 000 i 1990⁷. Vertebral osteomyelitt forekommer med en insidens på 2,4 per 100 000, men øker til 6,5 per 100 000 hos personer over 70 år⁸.

Symptomer og klinisk presentasjon

Symptombildet varierer etter alder og type osteomyelitt. Vanlige symptomer inkluderer:

• Smerte og ømhet i infisert område (merk at tidlig infeksjon i spongiøst benvev kan være smertefri)

• Rødhet, varme og hevelse

• Feber, frysninger og svettetokter

• Kvalme og generell sykdomsfølelse

• Ryggsmerter og nedsatt bevegelighet ved vertebral osteomyelitt

• Leddsmerter og nedsatt funksjon dersom infeksjonen sprer seg til periosteum

• Hevelse i bein og ankler

• Antalgisk gange ved infeksjon i underekstremitet

• "Pølselignende tær" (sausage toes), som er et spesifikt tegn på fotskjelettinfeksjon hos diabetikere³

Barn utvikler ofte akutt hematogen osteomyelitt innen to uker etter en bakteriell blodinfeksjon, og MRSA er en vanlig årsak. Symptomer kan være intens smerte og høy feber, men ofte dominerer hevelse, rødhet og lokal ømhet.

Voksne rammes oftere av kontiguitetsspredning, der infeksjonen oppstår etter operasjon, traume eller kroniske sår. Tilstanden er ofte subakutt eller kronisk, særlig hos personer over 50 år.

Etiologi og årsaker til osteomyelitt

De vanligste mikroorganismene som forårsaker osteomyelitt er Staphylococcus aureus og Staphylococcus epidermidis, som normalt finnes som kommensale bakterier på hud og slimhinner². Disse bakteriene har utviklet flere resistensmekanismer for å unngå kroppens immunforsvar og antibiotikabehandling, noe som gjør staphylokokkinfeksjoner til et økende globalt helseproblem. Andre bakterier som ofte påvises ved osteomyelitt inkluderer Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Salmonella og i sjeldne tilfeller Haemophilus influenzae³.

Staphylococcus aureus er hovedårsaken til akutt osteomyelitt. Når bakterien binder seg til bruskvev, produserer den en beskyttende biofilm (glykokalyx) som beskytter den mot fagocytose og antibiotika. Den stimulerer også frigjøring av endotoksiner som kan skade benvev.

Hos barn rammer infeksjonen oftest rørknokler, spesielt nær vekstsonene i femur, tibia, humerus og radius, der benmargen er aktiv. Hos voksne er det vanligst med infeksjon i ryggvirvler, særlig i lumbalcolumna, sakrum og bekkenet.

Osteomyelitt kan også skyldes kirurgiske inngrep, åpne brudd, ortopediske implantater og infiserte sår. Når beinvev eksponeres gjennom huden – for eksempel ved åpne frakturer, abscesser eller brannskader – kan mikroorganismer lett få adgang. Denne eksogene formen for osteomyelitt forekommer særlig hos pasienter med svekket immunforsvar, diabetes mellitus eller alvorlig vaskulær insuffisiens³.

Hematogen osteomyelitt oppstår når bakterier spres via blodet fra eksisterende infeksjoner. Eksempler inkluderer impetigo, furunkulose, infiserte varicellalesjoner, samt infeksjoner i bihuler, ører, tenner, hud, luftveier og urinveier. Urinveisinfeksjoner kan gi opphav til sakral eller iliacal osteomyelitt³.

Diagnostiske

tester og laboratorieverdier

Diagnostisering av osteomyelitt kan være utfordrende, spesielt i kroniske tilfeller, da symptombildet kan være vagt og lett å forveksle med normale postoperative reaksjoner³.

Radiologiske undersøkelser:

• Røntgenbilder: Har begrenset sensitivitet de første 10 dagene. Lytiske lesjoner kan vises etter cirka to uker³.

• MR og isotopskanninger: Foretrukne metoder for å avdekke sykdommens anatomiske utbredelse³.

• FDG-PET (fluor-18-fluorodeoksyglukose): Gir nøyaktig lokalisering av infeksjon og feber av ukjent opprinnelse³.

Viktige laboratorieparametere⁴:

• Leukocyttall: Lav sensitivitet, men forhøyede verdier kan indikere alvorlig infeksjon.

• Senkningsreaksjon (SR/ESR): En ESR > 55 mm/t er assosiert med abscessdannelse, mens < 22 mm/t utelukker ofte periosteale abscesser og pyomyositt.

• C-reaktivt protein (CRP): Den mest sensitive markøren. Verdier over 100 mg/L tyder på komplisert forløp og behov for ≥6 dager med intravenøs antibiotika.

Behandling medikamentelt og kirurgisk

Diagnose bekreftes ofte ved benbiopsi for å identifisere spesifikk mikroorganisme. Antibiotikabehandling tilpasses funn og gis intravenøst (ofte i 4–6 uker), etterfulgt av 8–12 uker med peroral behandling ved alvorlige tilfeller¹². I følge en studie fra 2019 er det begrenset historisk evidens for standard anbefalinger, som f.eks. 4–6 ukers parenteral behandling eller valg av antibiotika med høy "benpenetrasjon"¹¹.

Kirurgisk behandling kan inkludere:

• Drenering av infisert område

• Fjerning av nekrotisk benvev og infisert bløtvev

• Reetablering av normal sirkulasjon

• Fjerning av fremmedlegemer og infiserte implantater

• Amputasjon ved alvorlig, livstruende infeksjon¹³

Fysioterapeutisk behandling ved osteomyelitt

Fysioterapeuter har en viktig rolle i screening for osteomyelitt. Dersom pasienten presenterer med symptomer som vedvarende smerte, rødhet, varme, nedsatt funksjon, feber eller sårsekresjon, bør henvisning til lege vurderes. I tillegg er fysioterapeuter sentrale i forebygging – spesielt hos pasienter med åpne frakturer, hvor riktig infeksjonsprofylakse er avgjørende³.

Etter kirurgi er god ernæringsstatus viktig for sårtilheling og infeksjonskontroll. Fysioterapeuter bør derfor veilede pasienter om ernæring, hygiene og tegn på infeksjon i tidlig postoperativ fase.

Ved postoperativ behandling etter kirurgi for osteomyelitt er fysioterapi nyttig for å gjenopprette funksjon, styrke, bevegelighet og propriosepsjon. Dette kan inkludere gangtrening, mobilisering, øvelser for leddutslag, styrketrening og ADL-rettede tiltak.

Differensialdiagnoser

Følgende tilstander kan ha overlappende symptomer med osteomyelitt¹⁴:

• Ewing-sarkom

• Osteosarkom

• Benmargsødem av reaktiv type

• Traumatiske eller belastningsrelaterte frakturer

• Inflammasjonsbetinget artritt

• Urinsyregikt (gout)

Kilder:

1. Momodu II, Savaliya V. Osteomyelitis. InStatPearls [Internet] 2018 Oct 14. StatPearls Publishing. : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532250/

2. Kavanagh N, Ryan EJ, Widaa A, Sexton G, Fennell J, O'Rourke S, Cahill KC, Kearney CJ, O'Brien FJ, Kerrigan SW. Staphylococcal osteomyelitis: disease progression, treatment challenges, and future directions. Clinical microbiology reviews. 2018 Apr 1;31(2):e00084-17. : https://cmr.asm.org/content/31/2/e00084-17 (last accessed 5.10.19)

3. Goodman CC, Fuller KS. Pathology: implications for the physical therapist. 3rd ed. St. Louis, MO: Saunders; 2009.

4. Gigante A, Coppa V, Marinelli M, Giampaolini N, Falcioni D, Specchia N. Acute osteomyelitis and septic arthritis in children: a systematic review of systematic reviews. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019 Apr;23(2 Suppl):145-158.

5. Gutierrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin North Am. 2005 Jun;52(3):779-94, vi.

6. Kremers, H.M., Nwojo, M.E., Ransom, J.E., Wood-Wentz, C.M., Melton III, L.J. and Huddleston III, P.M., 2015. Trends in the epidemiology of osteomyelitis: a population-based study, 1969 to 2009. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 97(10), p.837. : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4642868/

7. Craigen MA, Watters J, Hackett JS. The changing epidemiology of osteomyelitis in children. J Bone Joint Surg 1992;74B(4):541-545

8. Zimmerli W. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med 2010;362:1022-1029.

9. Akiyama T, Chikuda H, Yasunaga H, Horiguchi H, Fushimi K, Saita K. Incidence and risk factors for mortality of vertebral osteomyelitis: a retrospective analysis using the Japanese diagnosis procedure combination database. BMJ open. 2013 Jan 1;3(3):e002412. : https://bmjopen.bmj.com/content/3/3/e002412

10. The Cleveland Clinic Foundation Staff. Osteomyelitis. The Cleveland Clinic Foundation. http://my.clevelandclinic.org/disorders/osteomyelitis/hic_osteomyelitis.aspx.

11. Nicolás W Cortés-Penfield, Prathit A Kulkarni, The History of Antibiotic Treatment of Osteomyelitis, Open Forum Infectious Diseases, Volume 6, Issue 5, May 2019, ofz181, : https://doi.org/10.1093/ofid/ofz181

12. Nuermberger E. Osteomyelitis, chronic. John Hopkins Plan of Care Information Technology 2009. http://hopkins-abxguide.org/diagnosis/bone_joint/osteomyelitis/full_osteomyelitis__chronic.html .

13. Mayo Clinic staff. Osteomyelitis. The Mayo Clinic. 2010. http://www.mayoclinic.com/health/osteomyelitis/DS00759

14. Willis K. Osteomyelitis. Stanford University Medical Media and Information Technologies 2003. http://osteomyelitis.stanford.edu/pages/main.html