Paediatriske ACL-skader

I løpet av de siste årene har det vært en økning i forekomsten av fremre korsbåndsskader (ACL) hos barn²³. Dette bekymrer mange klinikere som behandler denne pasientgruppen. Det oppstår flere spørsmål i møte med en ACL-skade hos barn: Modnes barn med ACL-skade på samme måte som jevnaldrende uten skade?⁴ Bør de fortsette med idrett, eller heller prioritere skole og andre interesser?⁴ Er en ACL-ruptur en livsendrende hendelse for disse barna?⁴ Barn med ACL-skade kan oppleve utfordringer som varer livet ut, noe som kan påvirke livskvaliteten deres⁴. I tillegg øker skaden risikoen for ytterligere skader, meniskskader og tidlig artrose⁵. Dette kompliseres av begrenset evidensbasert forskning som kan støtte behandlingsbeslutninger ved ACL-skade hos barn⁶.

Barn er en sårbar pasientgruppe, og klinikere som møter dem har et ansvar for å gi korrekt informasjon og effektiv behandling. Prognosen på lang sikt etter en ACL-skade i barndommen er fortsatt usikker, og det er behov for mer evidensbasert forskning for å styrke beslutningsgrunnlaget⁴. Det er viktig å merke seg at langtidsutfall etter ACL-skade i barndommen, inkludert risikoen for artrose, ikke er tilstrekkelig undersøkt⁴.

Med dagens usikkerhet i evidensgrunnlaget er det derfor utfordrende å håndtere denne typen skader hos barn. Dette forsterkes av kompleksiteten i felles beslutningstaking med barnet og foreldre/foresatte, samt de potensielle livsendrende konsekvensene av skaden⁴.

Forebygging av paediatriske ACL-skader

En ACL-skade hos barn kan ha alvorlige konsekvenser på lang sikt⁴, inkludert økt risiko for nye skader i begge knær⁷. Forebygging er derfor essensielt, både for å hindre primærskader og redusere risikoen for re-skade hos barn som returnerer til idrett⁴.

Forskning har vist gode resultater med skadeforebyggende programmer, spesielt i idretter med retningsendringer som fotball⁸. Disse programmene har ført til færre ACL-skader både blant førstegangsskadde og blant de som vender tilbake til idrett etter ACL-skade⁹¹⁰.

En viktig risikofaktor som kan påvirkes er barnas biomekaniske bevegelsesmønstre⁴. Forebyggende programmer bør inkludere styrketrening, plyometriske øvelser og idrettsspesifikke øvelser for smidighet¹¹. Det er også viktig å inkludere opplæring for trenere og utøvere i teknikk for vendinger og landinger (f.eks. bred fotstilling ved vending eller bøyd kne ved landing) for å unngå høyrisiko-posisjoner i kneet.

Fordeler med skadeforebyggende programmer:

• Enkle å implementere⁴

• Krever lite eller ingen utstyr⁴

• Kan integreres i vanlig lagtrening eller kroppsøving 2–3 ganger i uken⁴

Barn bør introduseres for skadeforebygging i ung alder, slik at de utvikler gode bevegelsesstrategier som varer⁴. FIFA+ er et kjent skadeforebyggende program som reduserer skader i underekstremitetene ved fotball med over 50 prosent¹²¹³¹⁴. Barn som fullfører slike programmer viser bedre motorisk kontroll, balanse og smidighet enn barn som ikke deltar¹⁴. Effektiviteten av programmene avhenger imidlertid av hvor ofte de gjennomføres¹⁶¹⁷. Regelmessig gjennomføring og godt samarbeid mellom trenere og spillere er avgjørende for suksess⁴. Klinikerne har et spesielt ansvar for å fremme skadeforebygging i alle relevante miljøer⁴.

Diagnostikk av paediatriske ACL-skader

Selv om skadeforebygging er første forsvarslinje, er det viktig med tidlig og nøyaktig diagnose dersom skade oppstår⁴. Diagnosen danner grunnlaget for videre behandling og beslutninger⁴. En grundig anamnese, klinisk undersøkelse, tester og bildediagnostikk brukes til å bygge et helhetlig klinisk bilde⁴.

Kliniske nøkkelpunkter ved diagnostikk:

• Hemartros (akutt hevelse i kneet innen 24 timer etter traume) tyder ofte på strukturell skade⁴.

• Diagnostikk hos barn kan være utfordrende: De er ofte dårligere til å forklare symptomene, har naturlig mer leddløshet (undersøk begge knær!) og MR-tolkning kompliseres av utviklingsvariasjoner¹⁸.

• Barn har umodne skjelettstrukturer og er dermed utsatt for skader som «sleeve fracture» av patella og epifysiolyse⁴.

Bildediagnostikk:

• Røntgen anbefales ved mistanke om strukturell skade, for å utelukke frakturer (f.eks. «sleeve fracture» av patella eller epifysefraktur).

• MR er nyttig for å bekrefte ACL-skade og kartlegge tilleggsfunn som meniskskader og bruskskader¹⁹.

• Ved «låst kne» hos barn er MR viktig for å vurdere om det foreligger meniskruptur med «bucket handle» eller bruskskade.

Spesialtester:

• Lachman test

• Fremre skuffetest

• Pivot shift test

• Slocum test

• Lateral pivot shift test

Merk at ingen enkelt test, spørsmål eller bilde alene kan stille en sikker ACL-diagnose⁴.

Behandling av paediatriske ACL-skader

Klinikere bør være kjent med alle behandlingsalternativer. Disse bør diskuteres med barnet og foresatte i en prosess med delt beslutningstaking⁴.

Mål for behandlingen:

• Gjenopprette stabilitet og funksjon i kneet for et aktivt liv

• Redusere risiko for menisk- og bruskskader, artrose og senere kirurgi

• Minimere risiko for veksthemming eller feilstillinger i femur og tibia

Behandlingsalternativer:

• Høykvalitets rehabilitering alene (konservativ behandling)

• ACL-rekonstruksjon kombinert med rehabilitering

Rehabilitering:

Rehabilitering er viktig uavhengig av om barnet opereres eller behandles konservativt. Prinsippene er de samme, men må tilpasses barns fysiologiske og psykiske utvikling⁴. Barn er ikke små voksne⁴! Øvelser bør overvåkes av kvalifiserte fysioterapeuter, og foresatte bør delta aktivt.

Rehabiliteringsfokus:

• Dynamisk, flerleddet nevromuskulær kontroll

• Individuelt tilpasset program etter alder og modning

• Biomekanisk korrekte bevegelsesmønstre

• Gradvis progresjon gjennom fasene II og III i barne-ACL-protokollen

• Være oppmerksom på re-skadeangst og tillit til kneet

• Tett samarbeid med barnets idrettslag

• Aktiv involvering av foresatte i daglig oppfølging

Rehabiliteringsfaser:

• Prehabilitering (før operasjon): full ekstensjon, 120 grader fleksjon, ingen hevelse, god quadricepskontroll

• Fase I-II: full ekstensjon, 120 grader fleksjon, god quadricepskontroll

• Fase II-III: full bevegelighet, 80 % styrke- og hoppsymmetri, løpe uten hevelse

• Fase III-IV: idrettsspesifikk trening, >90 % styrke- og hoppsymmetri, smertefri aktivitet, god knefunksjon og mental beredskap for retur

Muskelstyrke bør testes med isokinetisk dynamometri eller håndholdt dynamometer. Klinisk erfaring og valg av metode påvirker resultatene. Hvis håndholdt dynamometri benyttes, bør terskelen for symmetrikravet justeres opp 10 % (f.eks. 90 % blir 100 %)⁴.

Øvelseksempler for hver fase i paediatrisk ACL-rehabilitering

Fase I

• Sykling på ergometersykkel: Lett trening for sirkulasjon og bevegelighet.

• Aktiv kneekstensjon: Fokus på å gjenvinne full ekstensjon uten smerte.

• Knebøy: Utføres med kroppens egen vekt for å aktivere quadriceps og hoftekontroll.

• Enbens balanse: For å stimulere propriosepsjon og dynamisk kontroll.

Andre øvelser i fase I:

• Quadriceps-setting

• Lukkede kjede-øvelser for hofte- og bekkenkontroll

Fase II

• Enbens knebøy: Styrker quadriceps og hofte.

• Utfall på Bosu-ball: Øker utfordringen for dynamisk stabilitet.

• Knebøy på Bosu-ball: Krever kontroll og styrke gjennom hele bevegelsen.

• Bro-øvelser: Aktiviserer hofte- og kjerneleddsstabilitet.

Andre øvelser i fase II:

• Step-ups (forover og sideveis)

• Enbens kontroll av dynamisk kneekstensjon

Fase III

• Splitknebøy med manualer: Styrker quadriceps, hofte og balanse.

• Leg press: Progressiv styrketrening for quadriceps og hamstrings.

Andre øvelser i fase III:

• Trappehopp

• Hopping og landingstrening

• Smidighetsøvelser

• Retningsendringer under løping

Fase IV

• Skadeforebyggende programmer som FIFA 11+ for å redusere risikoen for ny skade.

Rehabiliteringsprogresjon

Enten barnet gjennomgår ACL-rekonstruksjon eller velger konservativ behandling, er progresjonen gjennom funksjonelle milepæler i prinsippet den samme. Det er likevel forskjeller i forventninger til progresjon og retur til idrett. Full retur til idrett er avhengig av at barnet oppfyller alle return-to-sport-kriterier²¹.

Retningslinjer for tid til retur til idrett:

• Konservativ behandling: Minimum 3–6 måneder²².

• Kirurgisk behandling: Minimum 9 måneder postoperativt²³.

Unge idrettsutøvere har høy risiko for ny ACL-skade det første året etter kirurgi²³. Vurder å fraråde pivotidretter før det har gått minst 12 måneder etter ACL-rekonstruksjon⁴. Bruk rehabiliteringsperioden til også å trene den uskadede foten, ettersom det er risiko for skade på denne siden²⁴. Når barnet er tilbake i idrett, bør skadeforebyggende programmer integreres som en fast del av treningen.

Særskilte hensyn ved rehabilitering hos barn⁴

• Unngå kjedsomhet – inkluder lekbaserte øvelser og variasjon.

• Vær kritisk til valg av tester – tester som enbens-hopp og isokinetisk styrketesting har høy måleusikkerhet hos små barn²⁵.

• Prioriter bevegelseskvalitet fremfor symmetri i enbens-hopp.

• Vær en ansvarlig kliniker – bevegelseskvalitetstester krever erfaring. Hvis du ikke behersker dem godt nok, henvis til en spesialist.

• Husk at dagens retur-til-idrett-kriterier er utviklet for voksne, og vi vet ikke sikkert om de passer for prepubertale barn.

Resultatmål

• Child Health Questionnaire

• PedsQL

• Paediatric PROMIS

• Pedi-IKDC

• KOOS-Child

• Paediatric Functional Activity Brief Scale

Etiske hensyn

Det grunnleggende spørsmålet er: Hva er klinikerens rolle og ansvar?⁴ Kliniske beslutninger hos barn er krevende, og evidensgrunnlaget er ofte begrenset⁴. Det finnes ikke en universell etisk veileder, men alle barn har rett til å unngå kneskader og andre idrettsskader⁴. Skadeforebyggende tiltak er nøkkelen til å ivareta barnets beste, og klinikere bør støtte dette⁴.

Klinikerens hovedfokus bør være å beskytte kneets integritet. Beslutninger bør tas i fellesskap mellom kliniker, barn og foresatte⁴. Klinikerne må handle til barnets beste i denne prosessen, mens foreldrene gir samtykke⁴. Det er også viktig at barnet selv gir samtykke til behandlingen, på et språk og et nivå som barnet forstår⁴. Barnet bør alltid delta i samtalene som angår ham eller henne, for å ivareta barnets autonomi⁴. Beslutninger skal baseres på realistiske vurderinger av risiko og fordeler, med konsensus mellom alle parter. Det er klinikerens ansvar å lede disse diskusjonene og gi korrekt og oppdatert informasjon fra best tilgjengelig forskning⁴.

Kilder:

1. British Journal of Sports Medicine (BJSM). Paediatric anterior cruciate ligament (ACL) injuries. https://www.youtube.com/watch?v=MM6UY1MpqAE. Published on 13 April 2019.

2. Werner BC, Yang S, Looney AM, Gwathmey FW Jr. Trends in Pediatric and Adolescent Anterior Cruciate Ligament Injury and Reconstruction. J Pediatr Orthop. 2016;36(5):447-52.

3. Shaw L, Finch CF. Trends in Pediatric and Adolescent Anterior Cruciate Ligament Injuries in Victoria, Australia 2005-2015. Int J Environ Res Public Health. 2017 Jun 5;14(6). pii: E599.

4. Ardern CL, Ekås G, Grindem H, Moksnes H, Anderson AF, Chotel F, Cohen M, Forssblad M, Ganley TJ, Feller JA, Karlsson J, Kocher MS, LaPrade RF, McNamee M, Mandelbaum B, Micheli L, Mohtadi NGH, Reider B, Roe JP, Seil R, Siebold R, Silvers-Granelli HJ, Soligard T, Witvrouw E, Engebretsen L. 2018 International Olympic Committee Consensus Statement on Prevention, Diagnosis, and Management of Pediatric Anterior Cruciate Ligament Injuries. Orthop J Sports Med. 2018 Mar 21;6(3):2325967118759953

5. Whittaker JL, Woodhouse LJ, Nettel-Aguirre A, Emery CA. Outcomes associated with early post-traumatic osteoarthritis and other negative health consequences 3-10 years following knee joint injury in youth sport. Osteoarthritis Cartilage. 2015 Jul;23(7):1122-9.

6. Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. The current evidence for treatment of ACL injuries in children is low: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2012 Jun 20;94(12):1112-9.

7. Paterno MV, Rauh MJ, Schmitt LC, Ford KR, Hewett TE. Incidence of Second ACL Injuries 2 Years After Primary ACL Reconstruction and Return to Sport. Am J Sports Med. 2014 Jul;42(7):1567-73.

8. Waldén M, Atroshi I, Magnusson H, Wagner P, Hägglund M. Prevention of acute knee injuries in adolescent female football players: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2012 May 3;344:e3042.

9. Soligard T, Myklebust G, Steffen K, Holme I, Silvers H, Bizzini M, Junge A, Dvorak J, Bahr R, Andersen TE. Comprehensive warm-up programme to prevent injuries in young female footballers: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2008 Dec 9;337:a2469.

10. Silvers-Granelli H, Mandelbaum B, Adeniji O, Insler S, Bizzini M, Pohlig R, Junge A, Snyder-Mackler L, Dvorak J. Efficacy of the FIFA 11+ Injury Prevention Program in the Collegiate Male Soccer Player. Am J Sports Med. 2015 Nov;43(11):2628-37.

11. Emery CA, Roy TO, Whittaker JL, Nettel-Aguirre A, van Mechelen W. Neuromuscular training injury prevention strategies in youth sport: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015 Jul;49(13):865-70.

12. Thorborg K, Krommes KK, Esteve E, Clausen MB, Bartels EM, Rathleff MS. Effect of specific exercise-based football injury prevention programmes on the overall injury rate in football: a systematic review and meta-analysis of the FIFA 11 and 11+ programmes. Br J Sports Med. 2017 Apr;51(7):562-571.

13. Rössler R, Junge A, Bizzini M, Verhagen E, Chomiak J, Aus der Fünten K, Meyer T, Dvorak J, Lichtenstein E, Beaudouin F, Faude O. A Multinational Cluster Randomised Controlled Trial to Assess the Efficacy of '11+ Kids': A Warm-Up Programme to Prevent Injuries in Children's Football. Sports Med. 2018 Jun;48(6):1493-1504.

14. Rössler R, Donath L, Bizzini M, Faude O. A new injury prevention programme for children's football--FIFA 11+ Kids--can improve motor performance: a cluster-randomised controlled trial. J Sports Sci. 2016;34(6):549-56.

15. Attwood MJ, Roberts SP, Trewartha G, England ME3, Stokes KA. Efficacy of a movement control injury prevention programme in adult men's community rugby union: a cluster randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2018 Mar;52(6):368-374.

16. Hägglund M1, Atroshi I, Wagner P, Waldén M. Superior compliance with a neuromuscular training programme is associated with fewer ACL injuries and fewer acute knee injuries in female adolescent football players: secondary analysis of an RCT. Br J Sports Med. 2013 Oct;47(15):974-9.

17. Soligard T1, Nilstad A, Steffen K, Myklebust G, Holme I, Dvorak J, Bahr R, Andersen TE. Compliance with a comprehensive warm-up programme to prevent injuries in youth football. Br J Sports Med. 2010 Sep;44(11):787-93.

18. Thapa MM1, Chaturvedi A, Iyer RS, Darling SE, Khanna PC, Ishak G, Chew FS. MRI of pediatric patients: Part 2, normal variants and abnormalities of the knee. AJR Am J Roentgenol. 2012 May;198(5):W456-65.

19. Kocher MS, DiCanzio J, Zurakowski D, Micheli LJ. Diagnostic performance of clinical examination and selective magnetic resonance imaging in the evaluation of intraarticular knee disorders in children and adolescents. (abstract only) Am J Sports Med. 2001 May-Jun;29(3):292-6.

20. Yellin JL, Fabricant PD, Gornitzky A, Greenberg EM, Conrad S, Dyke JA, Ganley TJ. Rehabilitation Following Anterior Cruciate Ligament Tears in Children: A Systematic Review. JBJS Rev. 2016 Jan 19;4(1). pii: 01874474-201601000-00004.

21. Ardern CL, Glasgow P, Schneiders A, Witvrouw E, Clarsen B, Cools A, Gojanovic B, Griffin S, Khan KM, Moksnes H, Mutch SA, Phillips N, Reurink G, Sadler R, Silbernagel KG, Thorborg K, Wangensteen A, Wilk KE, Bizzini M. 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern. Br J Sports Med. 2016 Jul;50(14):853-64.

22. Grindem H, Eitzen I, Engebretsen L, Snyder-Mackler L, Risberg MA. Nonsurgical or Surgical Treatment of ACL Injuries: Knee Function, Sports Participation, and Knee Reinjury: The Delaware-Oslo ACL Cohort Study. J Bone Joint Surg Am. 2014 Aug 6;96(15):1233-1241.

23. Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J Sports Med. 2016 Jul;50(13):804-8.

24. Dekker TJ, Godin JA, Dale KM, Garrett WE, Taylor DC, Riboh JC. Return to Sport After Pediatric Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Its Effect on Subsequent Anterior Cruciate Ligament Injury. J Bone Joint Surg Am. 2017 Jun 7;99(11):897-904

25. Johnsen MB, Eitzen I, Moksnes H, Risberg MA. Inter- and intrarater reliability of four single-legged hop tests and isokinetic muscle torque measurements in children. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Jul;23(7):1907-16.