Patellamalalignment
- Fysiobasen
- 27. nov.
- 5 min lesing
Patellamalalignment beskriver en translajonal eller rotasjonsmessig feilstilling av patella i forhold til femur, som ofte er preget av en lateraliserende og vippet (tiltet) posisjon av kneskålen. Denne avvikende bevegelsen eller posisjonen skjer i den trochleære furen på femur og kan ha flere underliggende årsaker knyttet til både bløtvev og beindeformiteter¹,².
Klinisk relevant anatomi
Patella glir normalt innenfor trochlea, også kalt fossa intercondylaris, styrt av balansen mellom bløtvevsstrukturer og formen på selve leddflaten. Bevegelsen styres hovedsakelig av M. quadriceps femoris og dens distale sene, samt retinakulært vev og patellas innbyrdes struktur³. Den laterale og mediale retinaculum, sammen med vastus lateralis og vastus medialis obliquus (VMO), gir ligamentær og dynamisk støtte som holder patella sentrert. Trochleaens dybde og skråning, samt posisjonen til tuberositas tibiae, spiller også en avgjørende rolle i å stabilisere patella i frontalplanet⁴.
Kliniske funn og karakteristika
Patellamalalignment kan oppstå på grunn av ulike ben- og bløtvevsavvik. Benskjelettet kan vise patella alta eller baja², høy TTTG-avstand (tuberositas tibiae–trochlea groove), trochleadysplasi (grunn eller konveks fure), patelladysplasi, økt tibial rotasjon eller intern femoral rotasjon³,⁶.
Bløtvevsfunn inkluderer:
Svekket eller høytstående VMO, som i noen tilfeller ikke engang når patella og dermed mister sin dynamiske stabiliserende funksjon³,⁴.
Lesjoner i medial retinaculum¹.
Økt Q-vinkel².
Stramhet i laterale retinaculum, hamstrings, tractus iliotibialis og vastus lateralis²,⁴.
Dysfunksjonen kan også sees i en større bevegelseskjedeforstyrrelse i underekstremiteten. Flere studier viser at ubalanse mellom hofteens rotatorer kan føre til overdreven medial femoral rotasjon og kompensatorisk lateral patelladeviasjon⁵,⁶,⁸. Dette støtter en helhetlig forståelse av patellamalalignment, der hele underekstremitetens biomekanikk må vurderes.
Patellamalalignment ses oftere hos kvinner enn menn, noe som kan skyldes anatomiske faktorer som bredere bekken, høyere patellaposisjon, medialisert tibial tuberositet, økt Q-vinkel og større grad av hofterotasjon²,⁷. I tillegg kan posturale og kulturelle vaner, som bruk av høye hæler og sittende med bena addukert, bidra til økt risiko.
Differensialdiagnoser
Patellamalalignment kan være en underliggende årsak til flere andre knediagnoser og bør derfor vurderes som en del av differensialdiagnostikken ved:
Patellofemoralt smertesyndrom⁹,¹⁰
Osgood-Schlatters sykdom²
Patellarsenebetennelse
Nevrogene smerter og endret propriosepsjon
Instabilitet og subluksasjon
Venøs stase
Bipartitt patella²
Utløsende faktorer varierer fra pasient til pasient, og et traume kan fungere som katalysator. Smerten er ofte lokalisert anteriort, men kan også oppleves lateralt, medialt eller i fossa poplitea². Nevral irritasjon i det laterale retinaculum kan bidra til symptomene².
Diagnostikk og undersøkelse
Det finnes ingen enkeltstående test som med sikkerhet påviser patellamalalignment, men en kombinasjon av kliniske funn og observasjon gir indikasjoner:
Symptomer som «giving way», stivhet, krepitasjon og palpasjonsømhet rundt patella.
Ved aktiv ekstensjon i sittende stilling kan patella avvike lateralt idet kneet nærmer seg full strekk.
Visuell eller palpasjonsmessig atrofi av VMO kan være tilstede.
Apprehension test (lateral trykk på patella) kan være positiv, men har lav sensitivitet.
Pasienten har ofte smerter ved å reise seg fra stol eller ved trappegang.
Observasjon av underekstremitetens akse og gange, samt inspeksjon av fotstilling og pronasjon, er også viktig for å identifisere sekundære årsaksfaktorer.
Medisinsk behandling
Kirurgisk korreksjon benyttes ved vedvarende symptomer, særlig ved strukturelle feilstillinger eller etter flere episoder med instabilitet. Inngrepene kan deles inn i:
Proksimal realignment: Forbedrer VMO-festet eller fjerner stramhet i lateralt retinaculum.
Distal realignment: Flytting av tuberositas tibiae for å bedre mekanisk linje og redusere TTTG-avstand²,⁵.
Valg av inngrep avhenger av graden av dysplasi, TTTG-avstand, samt pasientens funksjonsnivå og alder.
Fysioterapeutisk behandling
Fysioterapeutisk behandling ved patellamalalignment har som mål å gjenopprette normal sporing av patella i trochlea ved å adressere både lokale muskulære ubalanser og underliggende bevegelseskjededysfunksjoner. Behandlingen bør være individuelt tilpasset og basert på en grundig klinisk vurdering, da tilstanden ofte er multifaktoriell.
En sentral del av behandlingen er å styrke vastus medialis obliquus (VMO) og musklene som kontrollerer rotasjonen i hofteleddet, særlig de eksterne rotatorene. VMO spiller en nøkkelrolle som en dynamisk medial stabilisator av patella, men denne muskelen er ofte underutviklet, høytstående eller feilorientert ved malalignment²,⁴. Ved å forbedre aktivering og styrke i VMO, kan man oppnå bedre kontroll over patellas bevegelse i frontalplanet, spesielt under belastning.
Treningsprogrammer rettet mot VMO må utformes med stor omtanke. Øvelsene skal styrke quadriceps, men samtidig minimere belastningen på patellofemoralleddet. Ved distale bruskskader på patella bør man unngå øvelser i tidlig fleksjon, mens proksimale lesjoner kontraindiserer øvelser nær 90 graders fleksjon². Valg av øvelser bør derfor baseres på skadeomfang og lesjonens plassering, og gjerne kombineres med EMG-veiledet muskelaktivering der det er tilgjengelig.
En annen teori fremhever betydningen av hele underekstremitetens biomekanikk, og påpeker at patellamalalignment ikke bør behandles isolert⁵. For eksempel kan medial rotasjon av femur forårsake lateral deviasjon av patella. I slike tilfeller er det avgjørende å styrke hofteleddets utadrotatorer, inkludert gluteus medius og piriformis, for å oppnå bedre kontroll over femoropelvinsk bevegelse og dermed indirekte korrigere patellaens bane⁴,¹⁰.
Patellataping og bruk av ortoser er også vanlige konservative tiltak. Korrekt taping kan bidra til å sentrere patella i trochlea, redusere smerte og forbedre nevromuskulær kontroll i quadriceps⁸,⁹. Ved overdreven drag fra vastus lateralis kan taping redusere denne påvirkningen og fremme en mer nøytral posisjon av patella². Tapen kan også benyttes for å flytte patella bort fra smertefulle områder på brusken, og slik bidra til smertelindring under aktivitet.
Andre viktige fysioterapeutiske tiltak inkluderer:
Tøyning av laterale strukturer, som laterale retinaculum, tractus iliotibialis, hamstrings og quadriceps, for å redusere asymmetrisk drag på patella².
Proprioseptiv trening, spesielt balanseøvelser og stabilitetsøvelser på ustø underlag, for å bedre koordinasjon og felles muskelaktivering i underekstremiteten.
Funksjonell styrketrening, der målet er å integrere hofte-, kne- og ankelkontroll i belastningsbaserte aktiviteter, som step-up, mini-knebøy og utfall.
Den fysioterapeutiske behandlingen bør skje i faser, der man først reduserer smerte og betennelse, deretter forbedrer nevromuskulær kontroll, og til slutt retter fokuset mot funksjonelle og idrettsspesifikke øvelser. Ved god oppfølging og pasientmedvirkning kan mange pasienter med patellamalalignment oppnå tilfredsstillende funksjon uten behov for kirurgi²,¹⁰.
Kilder:
Frosch, S. et al. The Treatment of Patellar Dislocation: A Systematic Review. Z Orthop Unfall. 2011 May 3.
Grelsamer, RP. Patellar Malalignment. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2000; 82:1639-1639
Cailliet, R. Knee pain and disability. Philadelphia: F.A. Davis company, 1973. 153p.
Brody, DM. Clinical symposia. Groot-Bijgaarden: Ciba-Geigy N.V. 1987. 47p.
Colvin AC, West RV. Patellar instability. J Bone Joint Surg Am. 2008 Dec;90(12):2751-62.
Boling, MC. Et al. Concentric and Eccentric Torque of the Hip Musculature in Individuals With and Without Patellofemoral Pain. J Athl Train. 2009 Jan-Feb; 44(1): 7–13.
Lin, YF. Et al. Role of the vastus medialis obliquus in repositioning the patella: a dynamic computed tomography study. Am J Sports Med. 2008 Apr;36(4):741-6
Mascal CL, et al. Management of patellofemoral pain targeting hip, pelvis, and trunk muscle function: 2 case reports. J Orthop Sports Phys Ther. 2003 Nov;33(11):647-60.
Metin Cubuk, S. et al. Tibial tubercle position and patellar height as indicators of malalignment in women with anterior knee pain. Clin Anat. 2000;13(3):199-203.
Ng GY, Cheng JM. The effects of patellar taping on pain and neuromuscular performance in subjects with patellofemoral pain syndrome. Clin Rehabil. 2002 Dec;16(8):821-7.
