Pivot Shift Test

Pivot shift-testen er en dynamisk og passivt utført klinisk test som brukes for å avdekke anterolateral rotasjonsinstabilitet i kneet. En positiv test tyder nesten alltid på en skade i fremre korsbånd (ACL), ofte i kombinasjon med skade på det anterolaterale ligamentet (ALL)¹.

Testen er særlig nyttig ved kroniske tilstander, hvor den kan bidra til å gradere instabilitet og planlegge kirurgisk eller konservativ behandling. Den har lav sensitivitet, men svært høy spesifisitet, og regnes derfor som gullstandard for å bekrefte ACL-ruptur².

Klinisk anatomi

Kneleddet (articulatio genus) er kroppens mest komplekse synovialledd. Det dannes av femur, tibia og patella, og stabiliseres av fire hovedligamenter – inkludert fremre og bakre korsbånd – samt menisker og kapsulære strukturer³.

ACL fester fra den fremre interkondylære flaten på tibia og går skrått oppover, bakover og lateralt for å feste på innsiden av den laterale femurkondylen⁴. Dens hovedfunksjon er å hindre fremoverskliing av tibia i forhold til femur og kontrollere rotasjonsbevegelser ved belastning. Når ACL er skadet, mister kneet evnen til å holde tibia på plass ved rotasjon – noe som gir et karakteristisk "shift" under pivot shift-testen⁴.

Utførelse

Startposisjon:

• Pasienten ligger i ryggleie med muskulatur avslappet.

• Undersøkeren holder pasientens hæl med én hånd og legger den andre hånden over proksimale fibula for å kontrollere tibia.

Teknikk:

1. Leggen roteres internt, og kneet holdes i full ekstensjon.

2. Det påføres en valgusstress og samtidig aksialt trykk ned mot tibia.

3. Kneet føres gradvis inn i fleksjon (ca. 30–40°).

4. Ved positiv test vil lateral tibiaplateau sublukseres i ekstensjon og så plutselig reponeres når kneet flekteres – kjent som et "clunk"⁵.

Testen er positiv ved:

• Palpabel eller synlig subluksasjon og reponering av tibia.

• Pasienten kan også kjenne igjen følelsen av instabilitet som har skjedd under idrett eller ved traume.

Gradering etter IKDC

Testen kan graderes etter graden av tibiatranslasjon og reponering:

• Grad 0: Normal

• Grad 1: Glide – lett forskyvning, men ingen tydelig klikk

• Grad 2: Clunk – tydelig subluksasjon og reponering

• Grad 3: Låst subluksasjon – tibia ligger permanent fremoverskiftet til kneet flekteres⁶

Evidens og diagnostisk verdi

Parameter	Verdi
Sensitivitet	0.18–0.48
Spesifisitet	0.97–0.99
Gjennomsnitt sensitivitet	0.32
Gjennomsnitt spesifisitet	0.98
Mer nøyaktig under anestesi	Ja
Bedre ved kronisk ACL-lesjon	Ja
Objektivering via navigasjon	Mulig og lovende⁷

Testen har lav sensitivitet, særlig ved akutte skader, men høy spesifisitet. Den regnes som den mest funksjonelle og klinisk spesifikke testen for ACL-ruptur⁸. Objektiv måling med kirurgisk navigasjon har gjort testen mer kvantifiserbar i nyere forskning⁹.

Anatomisk forklaring på funn

• Ved intakt ACL: ACL hindrer anterior og rotasjonell bevegelse → ingen subluksasjon.

• Ved skadet ACL: Lateral tibiaplateau glir frem i ekstensjon → reponeres ved fleksjon.

• Subluksasjonen skjer pga. tap av rotasjonskontroll og fremre stabilitet, særlig anterolateralt¹⁰.

Rotasjonsposisjoner og testens variasjoner

Det anbefales å utføre pivot shift i ulike tibiarotasjoner:

• Medial rotasjon: Avdekker residuell rotasjonsslakkhet (grad I)

• Nøytral: Mer sensitiv for ACL-ruptur (grad II)

• Lateral rotasjon: Synlig i kombinasjonsskader med posterolateral hjørneskade (grad III)

Denne systematiske variasjonen forbedrer testens reproduserbarhet, men er fortsatt avhengig av undersøkeren sin erfaring og pasientens muskelspenning¹¹.

Klinisk betydning og funksjonell tolkning

En positiv pivot shift er et tegn på funksjonell instabilitet – ikke bare mekanisk leddlaksitet. Testen simulerer den ukontrollerte glidningen som skjer ved raske retningsendringer i idrett. Derfor regnes den som mer representativ for "ekte instabilitet" enn Lachman eller fremre skuffetest¹².

Gradering av testen har prognostisk verdi:

• Grad 2–3 er assosiert med høyere risiko for meniskskade og tidligere artroseutvikling.

• Grad 3 indikerer ofte kombinert skade (ACL + anterolaterale og posterolaterale strukturer).

Oppsummering

Pivot shift-testen er den mest spesifikke kliniske testen for fremre korsbåndsruptur. Den avdekker funksjonell anterolateral rotasjonsinstabilitet og gir verdifull informasjon om skadegrad og operasjonsbehov. Selv om den er vanskelig å kvantifisere uten teknologi, kan testen gradvis objektiveres ved rotasjonsvariasjon og navigasjonssystemer. Testen har høy spesifisitet, men er best egnet for kroniske ACL-skader og under narkose.

Kilder:

1. Musahl V, Citak M, O’Loughlin PF, Choi D, Bedi A, Pearle AD. The effect of medial versus lateral menisectomy on the stability of the anterior cruciate ligament-deficient knee. Am J Sports Med. 2010;38(8):1591–1597.

2. Jakob RP, Staubli HU, Deland JT. Grading the pivot shift, objective tests with implications for treatment. J Bone Joint Surg Br. 1987;69(2):294–299.

3. Prentice WE. Principles of Athletic Training – A Competency Based Approach. 13th ed. New York: McGraw-Hill Higher Education; 2009. p.654–669.

4. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p.690.

5. The Knee Resource. Pivot Shift Test. Tilgjengelig fra: https://www.youtube.com/watch?v=inPx9dwQuYE

6. AMBOSS: Medical Knowledge Distilled. Pivot Shift Test – Clinical Examination. Tilgjengelig fra: https://www.youtube.com/watch?v=JyT-7-fqW2w

7. Vaudreuil NJ, Rothrauff BB, de SA D, Musahl V. The Pivot Shift: Current Experimental Methodology and Clinical Utility for Anterior Cruciate Ligament Rupture and Associated Injury. Curr Rev Musculoskelet Med. 2019;12(1):41–49.

8. Lane CG, Warren R, Pearle AD. The Pivot Shift. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16(12):679–688.

9. Briggs KK, Lysholm J, Tegner Y, Rodkey WG, Kocher MS, Steadman JR. The Reliability, Validity, and Responsiveness of the Lysholm Score and Tegner Activity Scale for Anterior Cruciate Ligament Injuries of the Knee: 25 Years Later. Am J Sports Med. 2009;37:890–897.

10. Prins M. The Lachman test is the most sensitive and the pivot shift the most specific test for the diagnosis of ACL rupture. Aust J Physiother. 2006;52(1):66.

11. Ostrowski JA. Accuracy of 3 Diagnostic Tests for Anterior Cruciate Ligament Tears. J Athl Train. 2006;41(1):120–121.

12. Lopomo N, Zaffagnini N, Bignozzi S, Visani A, Marcacci M. Pivot Shift Test: Analysis and Quantification of Knee Laxity Parameters using a Navigation System. J Orthop Res. 2010;28(2):164–169.

13. Katz JW, Fingeroth RJ. The Diagnostic Accuracy of Ruptures of the Anterior Cruciate Ligament Comparing the Lachman Test, the Anterior Drawer Sign, and the Pivot Shift Test in Acute and Chronic Knee Injuries. Am J Sports Med. 1986;14(1):88–91.

14. Heijboer MP. Indicatie, fysische diagnostiek van de knie. Chronische knieklachten. Universiteit van Utrecht; 2004. p.5,7. Tilgjengelig fra: http://www.scopie.info/files/Website-elementen/kniecursus2004.pdf