Pulmonal fibrose

Pulmonal fibrose er en samlebetegnelse på tilstander der det foreligger økt mengde fibrøst bindevev i lungevevet, typisk i lungenes interstitium. Denne patologiske endringen innebærer en ødeleggelse av den normale arkitekturen i lungevevet og reduserer lungens elastisitet og gassutvekslingskapasitet. Fibrosen kan være lokalisert til ett område, affisere enkelte segmenter eller lapper, eller involvere begge lunger diffust⁽¹⁾.

Tilstanden kan ha en rekke underliggende årsaker, og det finnes over 200 identifiserte utløsende faktorer for pulmonal fibrose som ikke klassifiseres som idiopatisk (non-IPF). Det er viktig å merke seg at begrepet pulmonal fibrose ikke er synonymt med idiopatisk pulmonal fibrose (IPF), som er en spesifikk progressiv interstitiell lungesykdom med ukjent årsak og dårlig prognose⁽¹⁾.

Patologisk grunnlag

Pulmonal fibrose utvikles som følge av en kronisk inflammatorisk prosess i lungens interstitielle vev. Denne prosessen stimulerer fibroblastaktivering og økt produksjon av kollagen og ekstracellulær matriks, som til slutt erstatter normalt funksjonelt lungevev. Dette gir en reduksjon i lungevolum, compliance og diffusjonskapasitet for oksygen. Restriktiv lungemekanikk og hypoksemi er typiske funn.

Årsakene kan deles inn i følgende hovedkategorier:

• Akutt lungeskade: F.eks. ARDS eller omfattende pneumoni som fører til diffus alveolær skade og arrdannelse.

• Inhalerte stoffer: Langvarig eksponering for støv (kull, silika), asbest og andre partikler gir tilstander som silikose, asbestose og progressiv massiv fibrose.

• Stråling: Stråleindusert fibrose kan forekomme etter kreftbehandling mot thoraksområdet.

• Medfødte tilstander: F.eks. cystisk fibrose eller Hermansky-Pudlak syndrom.

• Autoimmune og bindevevssykdommer: Slik som systemisk sklerose og revmatoid artritt.

• Granulomatøse sykdommer: Sarcoidose, tuberkulose og granulomatose med polyangiitt kan føre til sekundær fibrose.

• Alder: CT-funn forenlig med interstitiell lungesykdom er ofte observert hos eldre personer uten symptomer⁽¹⁾.

• 
  

Diagnostisk tilnærming

Diagnostisering av pulmonal fibrose krever tverrfaglig samarbeid, og en fullverdig utredning bør involvere lungelege, radiolog og eventuelt patolog⁽³⁾. Når fibrosen er sekundær til en kjent sykdom, for eksempel sclerodermi, kalles tilstanden pulmonal fibrose sekundært til sclerodermi. Den klassifiseres da ikke som idiopatisk⁽⁴⁾.

Utredningen inkluderer:

• Pulmonale funksjonstester (PFT): Skal alltid utføres. Et komplett sett inkluderer spirometri, kroppspetosymetri, diffusjonskapasitet for karbonmonoksid (DLCO), samt oksygenmetning i hvile og under gange. Typisk sees et restriktivt mønster med redusert DLCO. Hyppighet av kontroll er vanligvis årlig⁽²⁾.

• Radiologiske undersøkelser: HRCT er gullstandard for å vurdere mønstre som kan skille IPF fra andre interstitielle lungesykdommer.

• Blodprøver: For å utelukke autoimmune sykdommer og identifisere systemiske årsaker.

• Biopsi: Kan være nødvendig dersom bildediagnostikk og klinikk er usikker.

Epidemiologi

Forekomsten og utbredelsen av pulmonal fibrose varierer med årsaken, men samlet sett er tilstanden mer vanlig hos menn og debuterer ofte i femti- og sekstiårsalderen. På verdensbasis estimeres insidensen av interstitielle lungesykdommer (ILD) til 31,5 per 100 000 menn og 26,1 per 100 000 kvinner. Prevalensen varierer mellom 25 og 74 per 100 000⁽²⁾.

Idiopatisk pulmonal fibrose (IPF), som er den mest alvorlige formen, rammer oftest menn over 60 år, men kan også oppstå tidligere, spesielt hos personer med familiær disposisjon for fibrose⁽⁵⁾.

Symptomer ved pulmonal fibrose

Personer med idiopatisk pulmonal fibrose (IPF) eller annen form for interstitiell lungesykdom kan være asymptomatiske i tidlige stadier, spesielt når fibrosen er begrenset eller utvikler seg langsomt. Etter hvert som sykdommen utvikler seg og lungevevet gjennomgår økende arrdannelse, forverres den kliniske presentasjonen. Symptomer oppstår som følge av redusert gassutveksling, lav lungecompliance og økt arbeid ved ventilasjon.

Vanlige symptomer inkluderer:

• Vedvarende og tørr (ikke-produktiv) hoste

• Gradvis økende dyspné, særlig ved fysisk aktivitet som gange eller trappegang

• Økt trettbarhet og lavt energinivå

• Lavgradig feber uten kjent infeksjon

• Muskelverk (myalgier) og leddsmerter (artralgi)

• Uforklarlig vekttap over tid

• Trommestikkfingre (clubbing) i fingre og tær som tegn på kronisk hypoksemi

Disse symptomene reflekterer et redusert oksygenopptak og kompensasjonsmekanismer fra det kardiovaskulære og respiratoriske systemet.

Patofysiologi

Uavhengig av den utløsende årsaken følger utviklingen av pulmonal fibrose et relativt likt biologisk mønster. Prosessen innledes med gjentatte skader på alveolære og kapillære strukturer, som fører til en syklus av betennelse og reparasjon som med tiden går over i patologisk arrdannelse.

1. Initial skade: Toksiske stoffer (f.eks. medikamenter, røyk, miljøeksponeringer), autoimmun inflammasjon eller infeksjoner forårsaker skade på epitel- og endotelcellene i de distale luftveiene og alveolene.

2. Inflammasjon: Skaden medfører aktivering av alveolære makrofager og nøytrofile granulocytter, som frigjør cytokiner (f.eks. IL-1, IL-6), frie oksygenradikaler og proteolytiske enzymer.

3. Fibrogenese: Transforming Growth Factor beta (TGF-β) er en nøkkelmekanisme som stimulerer differensiering av fibroblaster til myofibroblaster. Disse produserer kollagen og andre komponenter av ekstracellulær matriks (ECM), som danner grunnlaget for fibrose.

4. Kronisk inflammasjon og gjentatt vevsskade gir progressiv fortykkelse av interstitiet og redusert kapillært nettverk, som til slutt fører til permanent tap av funksjonelt lungevev og dårlig oksygentransport.

Fibrosen forstyrrer strukturen og funksjonen i alveolene, som normalt sørger for effektiv gassutveksling. Når denne kapasiteten reduseres, oppstår de karakteristiske symptomene som dyspné og tørrhoste⁽⁷⁾.

Behandling

Behandlingen av pulmonal fibrose er utfordrende og primært støttende, da det per i dag ikke finnes en kurativ behandling for de fleste former for fibrose. Tiltakene tar sikte på å redusere symptomer, bremse progresjon, forbedre livskvalitet og forhindre akutte forverringer.

Generelle støttetiltak inkluderer:

• Røykeslutt: Avgjørende for å hindre ytterligere lungepåvirkning.

• Influensavaksine og pneumokokkvaksine: Forebygger sekundære infeksjoner som kan forverre tilstanden.

• Unngå eksponering for skadelige stoffer: F.eks. amiodaron ved medikamentindusert fibrose.

• Tilskudd av oksygen: Indisert ved PaO₂ < 55 mmHg eller SpO₂ ≤ 88 % i hvile eller ved anstrengelse.

Medikamentell behandling:

• Kortikosteroider: Brukes ved enkelte bakenforliggende tilstander (f.eks. sarkoidose, hypersensitivitetspneumonitt), men har begrenset effekt ved idiopatisk fibrose.

• Antifibrotiske medikamenter (som pirfenidon og nintedanib) har vist effekt ved IPF, men brukes ikke ved alle typer fibrose og krever individuell vurdering.

Akutte forverringer:

Disse krever ofte sykehusinnleggelse og behandling med høydose intravenøse kortikosteroider. Akutt respirasjonssvikt kan være første tegn på forverring og må behandles raskt.

Lungetransplantasjon:

Bør vurderes tidlig hos pasienter med progredierende sykdom og lav lungefunksjon. IPF er nå den vanligste indikasjonen for lungetransplantasjon i USA, som følge av innføringen av "Lung Allocation Score" (LAS)⁽⁹⁾.

Fysioterapi og lungerehabilitering

Lungerehabilitering er en tverrfaglig behandlingsstrategi med dokumentert effekt ved interstitiell lungesykdom. Et typisk program inkluderer:

• Aerob utholdenhetstrening (gåtrening, ergometersykkel)

• Styrke- og bevegelighetstrening

• Ernæringsveiledning

• Psykososial støtte og pasientundervisning

Studier har vist at slike rehabiliteringsprogram kan forbedre gangdistanse, redusere dyspné og øke livskvaliteten hos pasienter med IPF og annen fibrose⁽⁸⁾. Effekten synes størst hos de med lavest funksjonsnivå ved oppstart. For enkelte pasienter med svært avansert sykdom kan belastningen være for høy, og tiltakene må da tilpasses individuelt.

Fremtidig forskning

Patogenesen ved pulmonal fibrose innebærer komplekse biologiske prosesser og mangelfull regulering av kroppens normale reparasjonsmekanismer. Til tross for redundante kompensatoriske signalveier mangler det effektive terapeutiske inngrep som kan reversere utviklingen. Framtidig forskning må fokusere på:

• Identifisering av nøkkelmolekyler og mediatorer involvert i fibrosedannelse

• Utvikling av målrettet behandling mot spesifikke inflammatoriske og fibrotiske signalveier

• Tidligere diagnostikk og presis fenotyping for bedre prognostisk vurdering og individualisert behandling

Slik forskning er nødvendig for å utvikle nye behandlingsstrategier og redusere byrden av denne alvorlige tilstanden i befolkningen⁽⁶⁾.

Forebygging

Forebygging av idiopatisk pulmonal fibrose (IPF) er utfordrende, da sykdommens eksakte årsak fortsatt er ukjent. Likevel finnes det kjente risikofaktorer som kan reduseres gjennom forebyggende tiltak. Det er særlig viktig å rette oppmerksomheten mot genetisk disposisjon og livsstilsfaktorer som røyking. Røykere har høyere risiko for å utvikle fibrotiske lungesykdommer, inkludert IPF. På bakgrunn av dette bør fysioterapeuter aktivt veilede pasienter om røykeslutt, og understreke viktigheten av å unngå eksponering for skadelige partikler, kjemikalier eller andre inhalerte agens som kan utløse eller forverre fibrose.

Komplikasjoner

Komplikasjoner ved pulmonal fibrose er mange og kan variere avhengig av den underliggende årsaken. Hos pasienter med ikke-idiopatisk interstitiell lungesykdom oppstår ofte komplikasjoner i kombinasjon med systemiske sykdommer som bindevevssykdommer. Ubehandlet eller progressiv fibrose kan føre til alvorlige og irreversible tilstander. De vanligste komplikasjonene inkluderer:

• Akutt eller kronisk respirasjonssvikt

• Permanent, irreversibel lungefibrose med betydelig nedsatt ventilasjonskapasitet

• Pulmonal hypertensjon (forhøyet trykk i lungekretsløpet)

• Pulmonal arteriell hypertensjon, særlig hos pasienter med systemisk sklerose

• Cor pulmonale, dvs. høyresidig hjertesvikt sekundært til lungesykdom

• Økt risiko for tromboembolisk sykdom

• Maligne tilstander, spesielt lungekreft

• Spontan pneumothorax (kollapset lunge)

Komplikasjonene reduserer både funksjonsnivå og livskvalitet, og mange er forbundet med betydelig økt dødelighet.

Fysioterapi ved pulmonal fibrose

Fysioterapi spiller en viktig rolle i den helhetlige behandlingen av pasienter med pulmonal fibrose. Målet med fysioterapeutisk intervensjon er ikke å reversere fibrosen, men å optimalisere funksjonsevne, bedre ventilasjon og redusere symptomer. Strategiene bør være individuelt tilpasset og utformes i nært samarbeid med resten av behandlingsteamet.

Hovedmål for fysioterapi ved PF inkluderer:

• Øke pasientens livskvalitet, helse og velvære

• Øke lungevolum og forbedre alveolær ventilasjon

• Redusere respirasjonsarbeidet og dyspné

• Øke aerob kapasitet og effektivitet i oksygentransport

• Forbedre generell styrke og perifer oksygenutnyttelse

• Gi pasienten kunnskap om sykdommen og tiltak for egenmestring

• Forebygge infeksjoner og komplikasjoner

• Støtte pasienten i røykeslutt og energikonserverende teknikker

Monitorering av pasienten bør inkludere:

• SpO₂, hjertefrekvens og blodtrykk ved hvile og aktivitet

• Respirasjonsmønster og bruk av aksessoriske respirasjonsmuskler

• Dyspné vurdert med modifisert Borg-skala

• 6-minutters gangtest (6MWT): Spesielt viktig da desaturasjon <88 % under testen er assosiert med økt dødelighet⁶

• EKG-overvåkning anbefales hos pasienter med hjertesvikt eller lav oksygenspenning

Primære fysioterapeutiske intervensjoner inkluderer:

• Pasientopplæring: Omfatter informasjon om sykdomsforløp, mestringsstrategier, røykeslutt, ernæring, infeksjonsforebygging og betydningen av fysisk aktivitet.

• Aerob trening: Må tilpasses nøye, da pasienter med PF ofte desaturerer under belastning. Noen trenger tilførsel av oksygen ved aktivitet eller søvn.

• Styrketrening: Fokus på store muskelgrupper, gjerne kombinert med tilskudd av proteiner ved lav muskelmasse

• Pusteteknikker: Som diafragmatisk pust og leppebremsepusting, for å redusere pustearbeid og bedre ventilasjonen

• Thorakal bevegelighetstrening: For å bedre ekspansjonen i brystkassen

• Stillingsendringer og optimal posisjonering: For å forbedre ventilasjon/perfusjonsforholdene

• Energiøkonomisering og pacing: For å fordele aktivitet og hvile gjennom dagen og unngå forverring

• Ergonomisk vurdering: Av hjem og arbeidsmiljø for å optimalisere pasientens funksjon og redusere unødvendig belastning

Tverrfaglig samarbeid

Behandling av ikke-idiopatisk interstitiell fibrose krever et godt koordinert samarbeid mellom flere fagpersoner. Et tverrfaglig team bør minimum bestå av:

• Lungespesialist

• Allmennlege

• Fysioterapeut

• Ergoterapeut

• Sykepleier

• Ernæringsfysiolog

• Psykolog ved behov

Kommunikasjon mellom teammedlemmer er avgjørende for å sikre helhetlig og koordinert oppfølging. Det bør etableres en plan for behandlingsmål og fremtidige behov allerede tidlig i forløpet. Dette inkluderer vurdering av pasientens ønsker og behov rundt avansert behandling, livsforlengende tiltak og eventuelt lungetransplantasjon.

Pasientundervisning og støtte er essensielt for å øke mestring, sikre etterlevelse av behandling og motivere til livsstilsendringer. Røykeslutt, unngåelse av skadelige agens og behandling av underliggende systemiske sykdommer må inngå som faste temaer i denne opplæringen².

Kilder:

1. Radiopedia Pulmonary Fibrosis https://radiopaedia.org/articles/pulmonary-fibrosis

2. Agarwal AK, Huda N. Interstitial Pulmonary Fibrosis. Sarcoidosis.;12:13. 2021 :https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/28028/

3. Prasad R, Gupta N, Singh A, Gupta P. Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis: Current Issues. Intractable Rare Dis Res 2015;4:65-69.

4. Pulmonary fibrosis foundation. About pulmonary fibrosis. [1]

5. Radiopedia Idiopathic pulmonary fibrosis : https://radiopaedia.org/articles/idiopathic-pulmonary-fibrosis?lang=gb

6. Wilson M, Wynn T. Pulmonary Fibrosis: pathogenesis, etiology and regulation. Mucosal Immunology 2009;2: 103-121.

7. British Lung Foundation. Disease Fact sheet: What is IPF?.http://www.blf.org.uk/Page/What-is-IPF

8. American Thoracic Society documents. An official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:788-824.

9. Medscape. Idiopathic pulmonary fibrosis. [2]

10. Frowfelter D, Dean E. Principles and practice of Cardiopulmonary physical therapy. 3rd ed. St.Louis: Mosby-Year book, 1996.