Søvn apné

Søvn apné er en søvnforstyrrelse der pustingen avbrytes eller stopper gjentatte ganger under søvn. Disse pustestansene kan vare fra noen sekunder til flere minutter, og er ofte lange nok til å:

• Forstyrre søvnen

• Senke oksygennivået i blodet

• Øke nivået av karbondioksid (CO₂) i blodet

Pustestansene kan opptre mer enn 30 ganger i timen og har en betydelig negativ effekt på søvnkvaliteten. Derfor er søvnapne en av de vanligste årsakene til uttalt søvnighet på dagtid¹.

Det finnes tre hovedtyper søvnapné: sentral, obstruktiv og blandet. Obstruktiv søvnapné (OSA) er den klart vanligste, og det er denne som omtales videre her.

Obstruktiv søvnapné (OSA):Skyldes gjentatte, delvise eller totale blokkeringer av de øvre luftveiene under søvn. Dette fører til at pustingen reduseres eller stopper opp, til oksygenet i blodet faller og CO₂-nivået stiger.

Sentral søvnapné:Skyldes at hjernen ikke registrerer endringer i CO₂-nivået og dermed ikke sender signaler til pustemusklene om å øke pustedybden.

Blandet søvnapné:En kombinasjon av obstruktive og sentrale pustestopp i løpet av natten¹.

Årsaker (etiologi)

OSA oppstår når det ikke er tilstrekkelig plass i de øvre luftveiene til å opprettholde normal luftpassasje under søvn.

Når muskeltonusen i svelg og halsmuskulatur reduseres under søvn, kan dette føre til at luftveiene kollapser delvis eller helt – og dermed blokkerer pusteluften.

• Hos barn er den vanligste årsaken forstørrede mandler eller adenoider (polypper).

• Hos voksne er det mest assosiert med fedme, mannlig kjønn og økende alder².

Faktorer som øker risiko for obstruksjon i luftveiene:

• Fedme

• Stor halsomkrets

• Store mandler eller tunge

• Trangt svelg på grunn av benstruktur i hode/hals

• Bruk av sovemedisiner eller beroligende

• Alkoholbruk

• Røyking

• Nesetetthet

Medisinske tilstander assosiert med OSA:

• Hjerneslag

• Hypotyreose

• Metabolsk syndrom

• Akromegali

• Nevrologiske sykdommer som myasthenia gravis²

Epidemiologi

I USA er det rapportert at omtrent 4 % av menn og 2 % av kvinner tilfredsstiller kriteriene for OSA. Nyere undersøkelser viser at forekomsten kan være så høy som 14 % av menn og 5 % av kvinner.

Forekomsten er høyere blant hispanics, afroamerikanere og asiater². Prevalensen øker med alder, og etter 50-årsalderen rammes kvinner og menn i omtrent lik grad. Genetiske faktorer og spesielle trekk i kraniofacial struktur (skalle og ansikt) gir også økt risiko. Har man en førstegangs slektning med OSA, dobles risikoen²,⁴.

OSA forekommer hyppig blant yrkesgrupper som sitter mye stille, for eksempel lastebilsjåfører⁵.

Klinisk bilde

Voksne med OSA:

• Overvektig eller fet middelaldrende mann eller postmenopausal kvinne

• Uttalt dagtrøtthet og høylytt snorking om natten

• Hyppige oppvåkninger med kvelnings- eller pustestoppfølelse

• Søvnproblemer, nattesvette, sure oppstøt om natten, hyppig vannlating uten at væskeinntaket er stort

• Stor halsomkrets (over 43 cm hos menn), trangt svelg, stor tunge

• Kan ha bakoverliggende kjeve (retrognati)

• Pasienter med behandlingsresistent atrieflimmer, blodtrykksykdom og gjennomgått hjerneslag bør alltid screenes for søvnapné²

Barn med OSA:

• Høylytt snorking

• Kan være hyperaktive heller enn trøtte

• Lærevansker og skoleproblemer, ofte feildiagnostisert som ADHD

• Nattesvette, sure oppstøt, urolig søvn, hyppige benbevegelser og sengevæting

• Funn ved undersøkelse: adenoidalt ansikt (lang, åpen munn, smal overkjeve), store mandler, nasal stemme, høyt ganetak

• Barn med Downs syndrom eller annen hypotoni bør alltid vurderes for OSA²

Behandling

Hos voksne er CPAP (continuous positive airway pressure) gullstandard. Dette gir kontinuerlig positivt luftveistrykk under søvn, og kan nærmest fjerne alle symptomer hvis pasienten bruker det konsekvent.

• Ved intoleranse eller manglende tilgang på strøm, kan tilpassede munnskinner som holder underkjeven frem brukes.

• Alvorlig OSA kan behandles med BiPAP (bilevel positive airway pressure), som gir ulike trykk ved inn- og utpust, spesielt hos de som trenger høye trykk (>15–20 cm H₂O).

• Alle pasienter bør få utredet og behandlet eventuell nesetetthet, enten med nesespray eller operasjon.

• Positional behandling (sove på siden) kan hjelpe ved posisjonsavhengig OSA.

• Vektreduksjon anbefales, og gir ofte bedring, men kurerer sjelden tilstanden alene.

• Hos barn er fjerning av mandler og/eller adenoider (tonsillektomi/adenoidektomi) førstelinje, men man vurderer alltid alvorlighetsgrad, symptomer og alder. Ved milde tilfeller kan man forsøke medikamentell behandling (montelukast, nesespray).

• Kirurgiske alternativer for voksne vurderes kun ved alvorlig, behandlingsrefraktær OSA.

Diagnostikk og utredning

Nattlig polysomnografi (PSG):Gullstandarden for diagnostikk. Under søvn registreres EEG (hjerneaktivitet), pulsoksymetri (oksygenmetning), luftstrøm i nese/munn, respirasjonsbevegelser, EKG og muskelaktivitet.

• Apné defineres som pustestans i minst 10 sekunder.

• Hypopné er ≥30 % reduksjon i luftstrøm i minst 10 sekunder, ledsaget av ≥3–4 % fall i O₂ eller oppvåkning.

Hjemmebaserte søvntester:Blitt vanligere pga. enkelhet og lavere kostnad. Brukes hos voksne med høy mistanke og uten alvorlige tilleggssykdommer. Omfatter måling av oksygen, puls, luftstrøm, respirasjonsbevegelser og kroppsstilling.

Andre undersøkelser:

• Sykehistorie: risiko, komorbiditet, snorking, søvnmønster

• Indeks: Apné-hypopné-indeks (AHI), respiratorisk forstyrrelsesindeks (RDI)

• Klinisk undersøkelse: nese, svelg, gane, tunge, hals, luftveier (krever erfaring for god vurdering)

• Skåringsverktøy: Epworth Sleepiness Score (ESS), Berlin-spørreskjema

• Oksymetri: måler O₂-metning gjennom natten

• Andre blodprøver og målrettede undersøkelser ved behov

Følger og komorbiditet

OSA gir gjentatte perioder med lavt oksygen, høyt CO₂, endret trykk i brysthulen, aktivering av det sympatiske nervesystemet og fragmentert søvn.

Dette fører til:

• Forstyrret stoffskifte

• Skade på blodårer (endotel), betennelse i kroppen, oksidativt stress og økt risiko for blodpropp

• Selvstendige koblinger til metabolsk syndrom

• Høyere risiko for høyt blodtrykk, hjerte- og karsykdom, hjertesvikt, rytmeforstyrrelser, hjerneslag og lungesykdom¹⁰

Fysioterapi og fysisk behandling ved obstruktiv søvnapné (OSA)

Selv om det finnes lite forskning som gir entydige bevis for spesifikke fysioterapitiltak ved OSA per i dag, har fysioterapeuter en viktig rolle i å oppdage, informere og henvise pasienter som viser tegn og symptomer på tilstanden. Mange med OSA er udiagnostiserte, og dette gir et stort potensial for tidlig oppdagelse i primærhelsetjenesten.

Udiagnostisert OSA gir økt risiko for høyt blodtrykk, hjerte- og karsykdom, trafikkulykker og betydelig redusert livskvalitet¹¹.

Fysioterapeuten kan bidra ved å informere pasienter om:

• Vanlige tegn og symptomer på søvnapné

• Risikofaktorer for å utvikle tilstanden

• Tilknyttede følgesykdommer (komorbiditeter)

• Hvordan man blir utredet/diagnostisert

• Hvilke risikoer som finnes ved å gå ubehandlet

Aerob fysisk aktivitet

Studier viser at regelmessig fysisk aktivitet kan redusere alvorlighetsgraden av OSA, selv uten store endringer i kroppsvekt. De mest vanlige tiltakene har vært aerobe øvelser i minst 30 minutter, 3–5 dager i uken. Trening har dokumentert positiv effekt på kondisjon, dagtretthet og søvneffektivitet, noe som viser betydningen av trening som en del av behandlingen¹².

Eksempel på treningsopplegg fra studier:

• 150 minutter i uken med aerob aktivitet (tredemølle, ellipsemaskin eller sittende ergometersykkel), fordelt på fire dager, over tolv uker

• To av disse dagene i uken kombineres med styrketrening (2 sett á 10–12 repetisjoner av åtte ulike øvelser)

Tunge-øvelser

Fysioterapeutiske tiltak med muskeltrening av tunge og svelg kan ha en plass ved OSA, særlig ved lette former. Dette kan bidra til å motvirke den muskulære hypotoni (lav spenning) som utvikles over tid¹³.

Eksempler på øvelser for tungen:

• Tungebørsting: Bruk tannbørsten til å børste overside og sider av tungen mens den hviler mot munngulvet. Gjenta hver seksjon 5 ganger, tre ganger daglig. Dette styrker tungemuskulaturen og bedrer munnhygiene.

• Tungeskyv: Se rett frem, plasser tungespissen bak øvre fortenner, og skyv tungen bakover. Gjenta 10 ganger. Styrker tunge- og svelgmuskulatur.

• Tungekraft: Sugg tungen kraftig opp mot ganen, hold i 4 sekunder, gjenta 5 ganger.Press bakre del av tungen ned mot munngulvet, med spissen bak nedre fortenner, hold i 4 sekunder, gjenta 5 ganger. Begge styrker tunge og myk gane.

• Tungepress: Press tungen mot hard gane, hold i 5 sekunder, og før tungen bakover mot bakre del av munnen. Det fremre tredjedel av tungen skal være mot ganen. Hold munnen åpen uten å bite, gjenta 10 ganger, fire ganger daglig. Dette styrker genioglossus og hyoideus-muskulatur (muskler i tunge og hals), og hjelper til å stabilisere hyoidbenet.

Pustetrening

Diafragmatisk pust (magedyp pust):Å trene på sakte, dype innpust gjennom nese og utpust gjennom munn, med en hånd på magen for å kjenne at magen løftes under inspirasjon, kan ha god effekt på OSA. Systematiske oversikter fra 2021 viser at pustetrening kan bedre apné-hypopné-indeks (AHI), redusere tretthet og dagtrøtthet¹⁴.

Det finnes flere metoder for pustetrening, blant annet:

• Inspiratorisk motstandstrening:Bruk av spesielle motstandsapparater (for eksempel POWERbreathe) for å trene opp inspirasjonsmusklene¹⁷.

• Diafragmatisk pust:Fokuser på å puste med magen og ikke bare brystet, for å styrke pustemuskulaturen.

• Aktiviteter som sang eller blåseinstrumenter:Slike aktiviteter kan ha positiv effekt på pustekontroll og muskelstyrke.

Regelmessig pustetrening kan også bidra til mindre trøtthet på dagtid og bedre søvn¹⁵,¹⁶.

Differensialdiagnoser

Tilstander som kan gi lignende symptomer og må utelukkes ved utredning for OSA:

• Astma

• Sentral søvnapné

• KOLS (kronisk obstruktiv lungesykdom)

• Depresjon

• Gastroøsofageal refluks

• Hypotyreose

• Narkolepsi

• Periodisk benbevegelsesforstyrrelse²

Kilder

1. Strohl KP. Sleep Apnea. Merck Manuals. Tilgjengelig fra: http://www.merckmanuals.com/home/lung-and-airway-disorders/sleep-apnea/sleep-apnea (sist brukt: 05.07.2025)

2. Slowik JM, Collen JF. Obstructive Sleep Apnea. 2019. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459252/ (sist brukt: 05.07.2025)

3. Downey III R, Rowley J, Wickramasinghe H, Gold P. Obstructive Sleep Apnea Differential Diagnoses. Medscape. 2016. Tilgjengelig fra: http://emedicine.medscape.com/article/295807-differential (sist brukt: 05.07.2025)

4. Lam J, Sharma S, Lam B. Obstructive sleep apnea: Definitions, epidemiology & natural history. Indian J Med Res. 2010;131:165–170

5. Epstein L, Kristo D, Strollo PJ, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009;5(3):263–276

6. Radiopaedia. Adenoid Facies. Tilgjengelig fra: https://radiopaedia.org/articles/adenoid-facies-2 (sist brukt: 05.07.2025)

7. Shayeb M, Topfer L, Stafinski T, et al. Diagnostic accuracy of portable sleep tests vs polysomnography. CMAJ. 2013;186(1):E25–E51

8. Maurer J. Early diagnosis of sleep-related breathing disorders. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2010;7(3):1–20

9. Culpepper L, Roth T. Recognizing and managing obstructive sleep apnea in primary care. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2009;11(6):330–338

10. Vijayan VK. Morbidities associated with obstructive sleep apnea. Expert Rev Respir Med. 2012;6(5):557–566

11. Young T, Peppard P, Gottlieb D. Epidemiology of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(9):1217–1239

12. Iftikhar IH, Kline CE, Youngstedt SD. Effects of exercise training on sleep apnea: a meta-analysis. Lung. 2014;192(1):175–184

13. Lequeux T, Chantrain G, Bonnand M, et al. Physiotherapy in obstructive sleep apnea syndrome: preliminary results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005;262(6):501–503

14. Cavalcante-Leão BL, de Araujo CM, Ravazzi GC, et al. Effects of respiratory training on obstructive sleep apnea: Systematic review and meta-analysis. Sleep Breath. 2021

15. Courtney R. Breathing retraining in sleep apnoea: review of approaches and mechanisms. Sleep Breath. 2020;24:1315–1325

16. Serçe S, Ovayolu Ö, Bayram N, et al. Effect of breathing exercises on sleepiness and fatigue in sleep apnea. J Breath Res. 2022;16(4):046006

17. Vranish JR, Bailey EF. Inspiratory muscle training improves sleep and cardiovascular function in OSA. Sleep. 2016;39(6):1179–1185

18. Yokogawa M, Kurebayashi T, Ichimura T, et al. Comparison of two breathing instructions: non-specific vs diaphragmatic. J Phys Ther Sci. 2018;30(4):614–618