Sarkoidose

Sarkoidose er en potensielt livstruende multiorgansykdom av ukjent årsak, uten kjent kur¹. Sykdommen karakteriseres av granulomatøs betennelse som kan ramme nesten alle kroppens organer, men lungeaffeksjon er den vanligste manifestasjonen². Hos omtrent 90 % av pasientene utvikles pulmonal sarkoidose, hvor inflammasjon fører til dannelse av granulomer i lungeparenkymet (alveoler, bronkioler) og tilstøtende lymfeknuter². Denne betennelsesprosessen kan medføre fibrose, redusert lungeelastisitet og nedsatt gassutveksling². Sarkoidose kan også ramme epitelvev, øyne, lever, milt, hjerte, nyrer, sentralnervesystemet (SNS) og skjelettet i hender eller føtter¹. Tilstanden er rapportert over hele verden, og insidensen ser ut til å øke³.

Prevalens

Sykdommen forekommer hyppigst i aldersgruppen 20–40 år, og kvinner er noe oftere rammet enn menn, med en rapportert forekomst på 6,3 per 100 000 kvinner mot 5,9 per 100 000 menn¹. Afroamerikanere har fire ganger høyere risiko enn kaukasiere, med en prevalens på henholdsvis 2,4 % og 0,85 % i USA³. I Storbritannia er insidensen beregnet til 5–10 per 100 000 individer, og i Vest-Europa er sarkoidose den hyppigste interstitielle lungesykdommen⁴. Høyere insidens er sett blant irske, vestindiske og skandinaviske pasienter⁴.

Klinisk presentasjon

Symptombildet ved sarkoidose er svært variabelt og påvirkes av etnisitet, sykdommens varighet, hvilke organer som er involvert, og sykdomsstadium⁵. Omtrent 33 % av pasientene debuterer med uspesifikke symptomer som feber, vekttap, slapphet og generell sykdomsfølelse⁵. Lungeaffeksjon er hyppig og gir typisk tørrhoste, dyspné og brystsmerter⁵. Enkelte opplever spontan remisjon, mens andre får et raskt progredierende tap av lungefunksjon grunnet fibrose og utvikling av restriktiv lungesykdom⁵.

Sykdommen deles inn i fire stadier basert på røntgenfunn, hvor stadiene I og II ofte har milde eller ingen symptomer, mens stadiene III og IV preges av alvorlig fibrose og nedsatt organfunksjon⁵. Remisjonsraten er høy i stadium I (55–90 %) og moderat i stadium II (40–70 %). I stadium III er raten lavere (10–20 %), mens stadium IV har svært lav remisjon (0–5 %)⁵.

Andre organmanifestasjoner er hyppige. Leveraffeksjon ses hos mange, og biopsi kan vise granulomer, men leverfunksjon påvirkes sjelden signifikant⁵. Hudforandringer rammer over 25 % av pasientene og omfatter blant annet plakk, noduli, erythema nodosum og lupus pernio⁵. Lupus pernio (ofte kronisk) involverer ansikt, spesielt nese, kinn, lepper og ører, og er assosiert med alvorlig sykdom⁵.

Assosierte komorbiditeter

Sarkoidose er ofte ledsaget av komorbiditeter, blant annet leddaffeksjon (sarcoid arthropathy) som rammer 6–35 % av pasientene⁶. Denne polyartritt-lignende tilstanden affiserer hyppigst knær og ankler bilateralt, og er ofte selvbegrensende i løpet av uker til måneder⁶. Symptomene kan likevel bli kroniske eller residiverende, men ledddestruksjon er sjelden⁶. Erythema nodosum og hilær lymfadenopati kan forekomme samtidig med artritt, og denne triaden er kjent som Löfgrens syndrom, som også har et selvbegrensende forløp⁶.

Muskelaffeksjon kan forekomme som sarkoid myositt, mens andre nevrologiske symptomer kan inkludere mononevropati, polynevropati og mer sjeldent nervus facialis-parese⁶. Polynevropati er ofte symmetrisk, men sjelden⁶.

Medikamentell behandling

Kortikosteroider er førstelinjebehandling ved sarkoidose, vanligvis i form av prednison eller prednisolon⁷. Antimalariamidler som klorokin eller hydroksyklorokin brukes ofte ved hudsymptomer eller hyperkalsemi⁷. Ved kroniske sykdomsformer kan metotreksat benyttes som steroidbesparende middel, men effekten inntrer ofte først etter flere måneder⁷. Azatioprin kan også brukes, men gir ofte bivirkninger som kvalme og nøytropeni⁷. Andre medikamenter som cyklofosfamid er sjelden brukt grunnet høy toksisitet⁷. Enkelte nyere midler som pentoksifyllin, cyklosporin og infliximab har vist begrenset effekt, og evidensen er svak⁷.

Diagnostikk

Diagnosen sarkoidose stilles vanligvis på bakgrunn av klinisk undersøkelse kombinert med sykehistorie og supplerende tester⁸. Posteroanterior røntgen thorax er førstevalg ved mistanke om lungesarkoidose, da det kan vise bilateral hilær lymfadenopati⁸. Pulmonale funksjonstester, inkludert spirometri og måling av lungekapasitet, benyttes for å vurdere ventilasjonsstatus⁸. Blodprøver som inkluderer telling av hvite og røde blodceller, samt serumkalsium, leverenzymer, kreatinin og urea nitrogen, er nyttige for å avdekke organspesifikke manifestasjoner⁸. Biopsi fra affiserte organer som lymfeknuter, hud eller spyttkjertler kan bekrefte granulomatøs inflammasjon⁸.

Andre nyttige tester kan være urinanalyse, EKG, oftalmologisk vurdering og tuberkulintest for å utelukke differensialdiagnoser⁸. Viktige differensialdiagnoser inkluderer tuberkulose, lymfom, carcinoma, berylliose og enkelte soppinfeksjoner⁸. Diagnosen stilles ofte forsinket, spesielt ved CNS- og lungemanifestasjoner, mens hudmanifestasjoner ofte oppdages tidlig⁸.

Etiologi/Årsaker

Sarkoidose har ingen kjent entydig årsak, men flere teorier er fremmet for å forklare sykdommens utvikling¹. Den mest aksepterte hypotesen er at sarkoidose er en immunologisk reaksjon, utløst av en ukjent stimulus, hos genetisk predisponerte individer². Forskning har vist at genetiske faktorer kan spille en rolle, da sykdommen ofte forekommer hyppigere i enkelte familier og etniske grupper². Andre potensielle utløsende faktorer inkluderer virusinfeksjoner, bakterier, støvpartikler eller eksponering for kjemiske substanser². Den store variasjonen i sykdomsbilde og organaffeksjon har fått enkelte forskere til å anta at sarkoidose ikke har én enkelt årsak, men er et resultat av en kombinasjon av ulike faktorer som kan variere fra person til person³.

Medisinsk behandling

Mange pasienter med sarkoidose har mild sykdom som ikke krever behandling, da spontan remisjon forekommer hyppig, spesielt i stadium I og II⁴. Hos pasienter med betydelige symptomer eller organaffeksjon er kortikosteroider førstelinjebehandling⁵. Prednison er det vanligste valget og benyttes for å dempe betennelsen og hindre fibrose i affiserte organer⁵. Dosering og varighet av kortikosteroidbehandling varierer, og det finnes ingen standardisert behandlingsprotokoll⁵. Valg av dose og behandlingslengde tilpasses sykdommens lokalisasjon, alvorlighetsgrad og progresjon, med tanke på å minimere bivirkninger⁵.

Dersom kortikosteroider ikke gir tilfredsstillende effekt eller gir uakseptable bivirkninger, kan immunmodulerende midler som metotreksat eller azatioprin vurderes⁵. Ved alvorlige hudmanifestasjoner eller hyperkalsemi kan antimalariamidler som hydroksyklorokin være nyttig⁵. Andre immunsuppressive medikamenter som cyklofosfamid vurderes kun ved alvorlig sykdom, grunnet høy toksisitet⁵.

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapi ved sarkoidose må individualiseres og baseres på pasientens symptomer og sykdomsstadium⁶. Ved akutt sarkoidose ses ofte spontan regresjon, og da kan fysioterapi være unødvendig eller svært begrenset⁶. Ved kroniske sykdomsstadier eller ved betydelig organaffeksjon – særlig lungeaffeksjon – kan fysioterapi spille en viktig rolle i å optimalisere lungefunksjon, øke ventilasjon og bedre fysisk kapasitet⁶.

Tiltak kan inkludere pusteøvelser for å forbedre ventilasjon og gassutveksling, samt styrketrening og utholdenhetstrening for å redusere dyspné og øke arbeidskapasitet⁶. Behandling kan omfatte både overkropps- og underkroppsøvelser kombinert med respirasjonstrening for best mulig effekt⁶. Målet med behandlingen er å redusere funksjonsnedsettelse, øke utholdenhet og redusere tretthet, slik at pasienten oppnår et høyest mulig funksjonsnivå i dagliglivet⁶.

Differensialdiagnoser

Sarkoidose kan ha et bredt klinisk bilde som overlapper med en rekke andre sykdommer, noe som gjør differensialdiagnostikk viktig⁷. Under følger en oversikt over tilstander som kan etterligne sarkoidose:

Lungesykdommer:

• Tuberkulose

• Atypisk mykobakteriose

• Kryptokokkose

• Aspergillose

• Histoplasmose

• Coccidioidomykose

• Blastomykose

• Hypersensitivitetspneumonitt

• Pneumokoniose (berylium)

• Medikamentreaksjoner

• Aspirasjon

• Granulomatose med polyangiitt

• Kronisk interstitiell pneumoni

• Nekrotiserende sarkoid granulomatose

Lymfesykdommer:

• Atypisk mykobakteriose

• Brucellose

• Toksoplasmose

• Granulomatøs histiocytisk nekrotiserende lymfadenitt

• Katteklorfeber

• Reaksjon på karsinom

• Hodgkins sykdom

• Non-Hodgkin lymfom

• GLUS-syndrom

Hudsykdommer:

• Atypisk mykobakteriose

• Soppinfeksjoner

• Fremmedlegemereaksjoner

• Revmatoide noduli

Leversykdommer:

• Brucellose

• Schistosomiasis

• Primær biliær cirrhose

• Crohns sykdom

• Hodgkins sykdom

• Non-Hodgkin lymfom

• GLUS-syndrom

Benmargssykdommer:

• Histoplasmose

• Infeksiøs mononukleose

• Cytomegalovirus

• Hodgkins sykdom

• Non-Hodgkin lymfom

• Medikamentrelaterte reaksjoner

• GLUS-syndrom

Andre tilstander:

• Brucellose

• Diverse infeksjoner

• Crohns sykdom

• Giant cell myocarditt

• GLUS-syndrom

En grundig anamnese, klinisk undersøkelse og målrettede laboratorieprøver er derfor avgjørende for å kunne skille sarkoidose fra andre sykdommer⁷.

Kilder:

1. Fuller KS, Goodman CC. Pathology implications for the physical therapist. 3rd ed. St. Louis: Saunders, 2009.

2. American Lung Association. Lung Diseases: sarcoidosis. http://www.lungusa.org/lung-disease/sarcoidosis/

3. Wu JJ, Schiff KR. Sarcoidosis. American Family Physician. 2004; 70,2: 312-322.

4. Ho LP, Urban BC, Thickett DR, Davies RJ. Deficiency of a subset of T cells with immunoregulatory properties in sarcoidosis. The Lancet. 2005; 365: 1062-1072.

5. Sève, P., Pacheco, Y., Durupt, F., Jamilloux, Y., Gerfaud-Valentin, M., Isaac, S., Boussel, L., Calender, A., Androdias, G., Valeyre, D., & Jammal, T. E. (2021). Sarcoidosis: A Clinical Overview from Symptoms to Diagnosis. Cells, 10(4), 766.

6. Gjennomgått - Trukket

7. Medicine Net. Sarcoidosis.http://www.medicinenet.com/sarcoidosis/page6.htm

8. MD Guidelines. Sarcoidosis. http://www.mdguidelines.com/sarcoidosis