Scafolunat dissosiasjon

Scafolunat dissosiasjon (Scapholunate Dissociation) er den vanligste og klinisk viktigste ligamentskaden i håndleddet. Den oppstår som følge av skade på scafolunatligamentet (SLL) og fører til instabilitet mellom scaphoid og lunatum. Radiologisk sees dette som en unormalt stor avstand mellom knoklene – ofte omtalt som "gapetegn"¹–³.

Anatomi og biomekanikk

Scafolunatligamentet er C-formet og består av tre deler: volar, membranøs og dorsal. Den dorsale delen er sterkest (260 N) og den viktigste stabilisatoren. Volar delen bidrar til rotasjonsstabilitet (118 N), mens den membranøse midtdelen er svak og avaskulær⁴.

Primære belastningsbaner gjennom håndleddet:

• 50 % av aksialbelastningen går via radioscaphidleddet

• 35 % går via radiolunatleddet

Skaden skjer ofte fordi scaphoid og lunatum presses i ulike retninger under belastning. Sekundære stabilisatorer er ligamenter som scaphotrapezio-trapezoid, scaphocapitatum og dorsal intercarpal ligament².

Dynamiske stabilisatorer inkluderer:

• APL, ECRL og FCU (via midkarpal supinasjon)

• FCR bidrar til scaphoid-fleksjon og capitatum-pronasjon

• Propriosepsjon og neuromuskulær kontroll er avgjørende for karpalstabilitet²

Epidemiologi og årsaker

Scafolunat instabilitet er vanlig etter traume – spesielt ved fall på utstrakt hånd (FOOSH) med håndleddet i ekstensjon og ulnardeviasjon. Det oppstår et skjevt kraftforløp mellom scaphoid og lunatum⁵.

• 5 % av alle håndleddsforstuinger har samtidig SL-skade

• 13,4 % av distale radiusfrakturer er assosiert med SL-skade – særlig Chauffeur-frakturer og ikke-dislokerte scaphoidfrakturer³

Overbelastningsskader forekommer også, f.eks. ved bruk av krykker, langvarig statisk belastning eller gjentatte bevegelser med forlenget håndledd².

Klinisk presentasjon

Pasientene rapporterer ofte:

• Fall eller traume mot håndledd i ekstensjon og ulnardeviasjon

• Smerte i dorso-radiale håndledd, evt. snusboksregionen eller scaphoidtuberkel

• Klikking, "giving way", redusert grepstyrke og hevelse

• Smerte ved belastning, rotasjon og grep

Ofte har pasienten initialt normal røntgen, og symptomene kan utvikles over måneder.

Radiologisk klassifisering og stadier

Watson et al. definerte fire stadier av instabilitet basert på radiografi⁸:

1. Pre-dynamisk: Symptomer uten synlig skade

2. Dynamisk instabilitet: Patologisk åpning ses kun ved belastningsbilder

3. Statisk SL-dissosiasjon: Synlig SL-gap > 3 mm og SL-vinkel > 70°

4. SLAC (Scapholunate Advanced Collapse): Progredierende artrose

Radiologiske kjennetegn:

• PA-røntgen viser avstand mellom scaphoid og lunatum (>3 mm = patologisk)

• Lateral-røntgen viser scapholunat-vinkel (>70° = dissosiasjon)

• Belastningsbilder (clenched-fist) og ulnardeviasjon forsterker funn

• MR og CT brukes ved uklare funn

SLAC-progresjon:

1. Artrose i radial styloid

2. Radioscaphid artrose

3. Capitolunat artrose

4. Pan-karpal artrose

Komplikasjoner

Ubehandlet scafolunat dissosiasjon kan føre til to hovedkomplikasjoner:

• Scapholunate Advanced Collapse (SLAC)

• Artrose i håndleddet

SLAC er en progressiv, spesifikk form for degenerativ artropati som utvikler seg i flere stadier, først ved radial styloid og senere via radioscaphid og capitolunat-ledd. Resultatet er ofte betydelig funksjonstap i håndleddet dersom tilstanden ikke behandles i tide³.

Undersøkelse

Palpasjon

• Smerte i snusboks eller over palmar scaphoidtuberkel

• Ømhet distalt for Lister's tuberkel

Spesialtester

• Watson's test (Scaphoid shift maneuver):

  • Utføres med pasientens håndledd i lett ekstensjon

  • Kliniker plasserer tommel over scaphoidtuberkelen og beveger håndleddet fra ulnar til radial deviasjon

  • Positiv test: klikk og smerte – tegn på dorsal subluksasjon

• Scapholunate Ballottement Test:

  • Stabiliser lunatum og mobiliser scaphoid

  • Positiv test: smerte og overdreven bevegelse

Bildediagnostikk

• Standard røntgen:

  • AP, lateral og clenched-fist visning

  • Ulnardeviasjon for å avdekke dynamisk instabilitet

• Viktige radiologiske funn:

  • SL-gap > 3 mm (Terry Thomas sign)

  • SL-vinkel > 60° (tyder på dorsal intercalated segment instability – DISI)

  • Scaphoid ring sign

  • Brudd i Gilulas linjer

Differensialdiagnoser

Ved ulnarsidige, dorsale eller volare håndleddsplager må andre tilstander utelukkes:

Smerteområde	Mulige diagnoser
Dorsalt håndledd	SL-skade, LTIL-skade, DRUJ-instabilitet, occult ganglion, Kienböcks, carpometacarpal boss, PIN-irritasjon
Ulnart håndledd	TFCC-skade, ulnar impaction, FCU-/ECU-tendinitt, senesubluksasjon
Radialt håndledd	De Quervain, intersection syndrome, scaphoidfraktur, cheiralgia paresthetica
Volart håndledd	Ganglion, carpal instabilitet, pisotriquetral artrose, Preiser's sykdom
Palmart	Carpal tunnel, ulnar nevritt, hamat-krok-fraktur, Guyon’s kanal-kompresjon

Utfallsmål

For å vurdere funksjon og progresjon ved scafolunat dissosiasjon anbefales:

• DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)

• PRWE (Patient-Rated Wrist Evaluation)

Medisinsk behandling

Behandling av scafolunat dissosiasjon (SLD) byr på flere kirurgiske alternativer, men det finnes ingen entydig gullstandard. Studier og meta-analyser viser stor variasjon i operasjonsteknikk og resultatrapportering, og kirurgens erfaring med en gitt metode veier ofte tyngre enn valg av spesifikk prosedyre⁷ ⁹ ¹⁶.

Akutte skader (innen 4–6 uker):

• Lukket reposisjon + gips i 8 uker

• Lukket eller åpen reposisjon med perkutane K-tråder (K-wires)

• Åpen reposisjon + direkte sutur av SLL

• Åpen rekonstruksjon med senegraft

Kroniske skader uten artrose:

• Blatt capsulodesis

• Scaphoid tenodese

• Senerekonstruksjon av SLL

• Scaphoid-trapezium-trapezoid-fusjon

Kronisk SLD med artrose (SLAC):

• Proksimal karpal radfjerning

• Scaphoidektomi + fire-hjørners fusjon

• Total håndleddsartrodese

Mykvevsrekonstruksjoner gir bedre biomekanisk restitusjon, men lavere viskoelastisitet enn originalt ligament. Skjelettbaserte prosedyrer (f.eks. fusjon) er mer forutsigbare, men irreversible. Garcia-Elias et al. har utviklet en behandlingsalgoritme basert på skadens stadium og pasientens funksjonsnivå¹⁶.

Kirurgisk behandling gir ofte god symptomlindring, selv om full funksjon ikke alltid gjenvinnes. Pasienter rapporterer ofte bedret smerte og funksjon etter operasjon sammenlignet med konservativ behandling⁹ ¹⁷.

Rehabilitering og fysioterapi

Akutt fase (ikke-operert pasient):

• Behandles som ved akutt ligamentskade i ankel

• Hvile, unngå belastning, støttebandasje eller ortose

• NSAIDs, varme/kalde omslag, kontrastbad ved behov

• Unngå aktiviteter som belaster håndleddet i ekstensjon

Kronisk fase (uten kirurgi):

• Fokus på funksjonelle begrensninger: smerte, redusert grepstyrke og bevegelsesutslag

• Ortose kan brukes i belastende aktiviteter

• Viktig med pasientopplæring og aktivitetsmodifikasjon

Etter kirurgi:

• Gips i opptil 10 uker, deretter gradvis mobilisering

• Ortose kan brukes ved fysisk belastning opptil 1 år postoperativt

• Rehabiliteringstid:

  • Tilbake til aktivitet: 4–6 måneder

  • Full funksjon: opptil 12–15 måneder⁴ ²¹

Effektive øvelser

Stabilisering og nevromuskulær kontroll er essensielt. Kombinasjon av propriosepsjon og styrketrening gir best resultat.

• Reaktivering av flexor carpi radialis (FCR) for scaphoid-stabilitet

• Eksentrisk og konsentrisk styrketrening med theraband

• Hammer-/kølleøvelser for pronasjon og supinasjon

• Isometrisk styrke for fleksjon/ekstensjon

• "Prayer stretch" og mobilisering i bønnestilling

• Grepstrening med dynamometer – dosert til motsatt side

  
  

Grepsstyrke Kit

Kjøp nå

Klinisk oppsummering

Scafolunat dissosiasjon er en vanlig, men ofte oversett komplikasjon ved FOOSH-skader. Mange pasienter utvikler sekundære tilstander som SLAC og artrose over tid. Den mest evidensbaserte behandlingen er kirurgisk, men det finnes ikke én universell løsning – valg av metode bør baseres på skadens stadium og kirurgens erfaring.

Fysioterapi bør være individuelt tilpasset og funksjonsbasert, med fokus på bevegelse, propriosepsjon og gradert belastning. Tverrfaglig oppfølging gir best resultat.

Kilder:

1. Duke Orthopaedics: Wheeless' Textbook of Orthopaedics. http://www.wheelessonline.com/ortho/scapholunate_instability (accessed 15 October 2011).

2. Konopka G, Chim H. Optimal management of scapholunate ligament injuries. Orthopedic research and reviews. 2018;10:41.

3. Andersson JK. Treatment of scapholunate ligament injury: current concepts. EFORT open reviews. 2017 Sep;2(9):382-93.

4. Van Overstraeten L, Camus EJ, Wahegaonkar A, Messina J, Tandara AA, Binder AC, Mathoulin CL. Anatomical description of the dorsal capsulo-scapholunate septum (DCSS)—arthroscopic staging of scapholunate instability after DCSS sectioning. Journal of wrist surgery. 2013 May;2(02):149-54.

5. Goelz L, Kim S, Güthoff C, Eichenauer F, Eisenschenk A, Mutze S, Asmus A. ACTION trial: a prospective study on diagnostic Accuracy of 4D CT for diagnosing Instable ScaphOlunate DissociatioN. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Jan 15;22(1):84.

6. Tomas A. Scapholunate Dissociation. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2018 Mar;48(3):225-.

7. Lau S, Swarna SS, Tamvakopoulos GS. Scapholunate dissociation: an overview of the clinical entity and current treatment options. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2009 Aug 1;19(6):377-85.

8. Konopka G, Chim H. Optimal management of scapholunate ligament injuries. Orthopedic research and reviews. 2018;10:41.

9. Bloom HT, Freeland AE, Bowen V, Mrkonjic L. The Treatment of Chronic Scapholunate Dissociation: An Evidence-Based Assessment of the Literature. Orthopedics. 2003;26(2):195-203

10. Andersson JK. Treatment of scapholunate ligament injury: current concepts. EFORT open reviews. 2017 Sep;2(9):382-93.

11. Duke Orthopaedics: Wheeless' Textbook of Orthopaedics. http://www.wheelessonline.com/ortho/scapholunate_advanced_collapse_slac.

12. Opreanu RC, Baulch M, Katranji A. Reduction and maintenance of scapholunate dissociation using the TwinFix screw. Eplasty. 2009;9.

13. Watson's Test. http://en.wikipedia.org/wiki/Watson%27s_test. (accessed 24 October 2011).

14. Imada AO, Welch K, Mlady G, Moneim MSA. The tangential view described by Moneim to demonstrate scapholunate dissociation: an update. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2022.

15. Jacobson MD, Plancher KD. Evaluation of hand and wrist injuriesin athletes. Operative Techniques in Sports Medicine. 1996 Oct 1;4(4):210-26.

16. Garcia-Elias M, Lluch AL, Stanley JK. Three-ligament tenodesis for the treatment of scapholunate dissociation: indications and surgical technique. The Journal of hand surgery. 2006 Jan 1;31(1):125-34.

17. Caloia M, Caloia H, Pereira E. Arthroscopic scapholunate joint reduction. Is an effective treatment for irreparable scapholunate ligament tears?. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2012 Apr 1;470(4):972-8.

18. Wolff AL, Wolfe SW. Rehabilitation for scapholunate injury: application of scientific and clinical evidence to practice. Journal of Hand Therapy. 2016 Apr 1;29(2):146-53.

19. Capele A, et al. Mayo Clinic Health Letter - Tools for Healthier Lives. 2011;29(1):1-3. Mayo Foundation for Medical Education and Research, 200 first St. SW, Rochester, MN 55905.http://www.businesswire.com/news/home/20110117005129/en/Mayo-Clinic-Health-Letter-January-2011-Reducing Accessed: November 27th, 2011.

20. Salvà-Coll G, Garcia-Elias M, Llusá-Pérez M, Rodríguez-Baeza A. The role of the flexor carpi radialis muscle in scapholunate instability. The Journal of hand surgery. 2011 Jan 1;36(1):31-6.

21. Goldberg SH, Strauch RE, Rosenwasser MP. Scapholunate and lunotriquetral instability in the athlete: Diagnosis and management. Operative Techniques in Sports Medicine. 2006 Apr 1;14(2):108-21