Scheuermanns kyfose

Scheuermanns kyfose, også kjent som juvenil kyfose eller juvenil diskogen sykdom, er en strukturell hyperkyfose som rammer virvellegemer og mellomvirvelskiver. Tilstanden kjennetegnes ved kileformede virvler med minst 5 graders anterior kileform i tre eller flere sammenhengende virvler. Thorakalcolumna er oftest involvert, men tilstanden kan også forekomme i thorakolumbal- og lumbalregionen¹.

Vanligst diagnostiseres tilstanden hos ungdom mellom 12 og 17 år, ofte etter at foreldre eller lærere observerer en postural endring. Ryggsmerter kan være første symptom, spesielt i området med hyperkyfose. Scheuermanns sykdom er den vanligste årsaken til kyfotisk deformitet hos ungdom².

Typer

• Thorakal form: Vanligst, med apex ved T7–T9².

• Thorakolumbal form: Apex ved T10–T12, og større risiko for progresjon inn i voksen alder²³⁴.

Anatomi

Ryggsøylen har en naturlig S-kurve hos voksne. Cervikal- og lumbalområdene har lordose, mens thorakal- og sakralregionene har kyfose. Thorakal kyfose normalt: 20–40 grader. Scheuermanns sykdom gir en kyfose på 45–75 grader, samt kileformede virvler (>5 grader) i minst tre sammenhengende virvler⁵. Denne stive hyperkyfosen kompenseres ofte med cervikal og lumbal hyperlordose.

Årsaksforhold

Årsaken til Scheuermanns kyfose er ukjent. Arvelige faktorer antas å spille en rolle, men arvegangen er uklar. En hypotese er forstyrret mineralisering og ossifikasjon av endeplater under vekst, som fører til ujevn vekst av virvellegemer og kileformede virvler¹. Andre teorier inkluderer mekaniske, metabolske og endokrine faktorer, men ingen er entydig bevist.

Epidemiologi

• Prevalens: 1–8 % i USA

• Kjønn: Vanligere hos gutter (2:1)

• Alder: 12–17 år

• Klassifisering:

  • Type I (klassisk): Thorakalcolumna, apex T7–T9

  • Type II: Thorakolumbalcolumna, apex T10–T12¹

Klinisk presentasjon

Ifølge Sorensen⁵ kreves følgende kriterier for diagnose:

• Minst tre sammenhengende virvler med kileform ≥5 grader.

• Ingen tegn til medfødt, infeksiøs eller traumatisk ryggsykdom.

Vanlige funn:

• Kosmetisk eller postural deformitet

• Subakutte thorakale smerter, ofte forverring ved aktivitet

• Rigid hyperkyfose, forsterkes ved fremoverbøyning

• Manglende korreksjon ved ekstensjon eller liggende

• Økt cervikal og lumbal lordose

• Stramme hamstrings

• Muskelstivhet, redusert bevegelighet

• I sjeldne tilfeller: påvirket hjerte- og lungefunksjon eller nevrologiske symptomer

Mange pasienter rapporterer redusert deltakelse i aktiviteter, arbeid og fritid, samt kosmetisk belastning⁶.

Differensialdiagnoser

• Postural kyfose (fleksibel deformitet)

• Hyperkyfose sekundært til annen sykdom

• Postoperativ kyfose

• Bekhterevs sykdom

• Skoliose

Diagnostiske undersøkelser

Diagnosen stilles med anamnese, klinisk undersøkelse og røntgen (AP og lateral). Diagnostiske kriterier:

• Rigid hyperkyfose >40 grader

• Anterior kileform ≥5 grader i tre eller flere sammenhengende virvler¹⁸

Andre funn:

• Uregelmessige endeplater

• Schmorl’s noduli

• Tap av skivehøyde

• Spondylolyse eller spondylolistese

• Skoliose

MR vurderes ved behov for preoperativ planlegging. CT er sjelden nødvendig. Laboratorietester har ingen diagnostisk rolle¹.

Utfallsparametre

• Occiput-to-wall distance

• Spørreskjemaer: SRSI, VAS, QBPDS, Roland-Morris, ODI, SF-36⁹⁶

Undersøkelse

• Postural analyse: anterior, posterior, lateral

• Nevrologisk screening⁴

• Adam’s forward bend-test¹¹

• Muskeltesting: stram pectoralis, hamstrings, suboccipitalis og hofteleddsbøyere²³

• Bevegelighetstesting: fleksibilitet i ryggen og ekstremiteter¹¹

• Styrketesting: bukmuskler, kjerne, ryggstrekkere og setemuskulatur

Medisinsk behandling ved Scheuermanns kyfose

Ikke-operativ behandling

Tiltak

• Tøyningsøvelser

• Livsstilsendringer

• NSAIDs

• Eventuelt fysioterapi

Indikasjon

• Kyfose mindre enn 60 grader og uten symptomer

Forløp

• De fleste pasienter havner i denne kategorien

• Typisk god prognose uten alvorlige langtidsproblemer

Ekstensjonsortose med tilleggsbehandling

• Brukes ved kyfose mellom 60–80 grader med eller uten symptomer

• Ortosebehandling varer vanligvis i 12–24 måneder

• Ortosetyper inkluderer Milwaukee-ortose, Kyphologic-ortose eller Boston-ortose (TLSO)

• Mest effektivt hos pasienter med åpen vekst

• Har ofte ikke kurativ effekt på kurven, men hemmer videre utvikling

Operativ behandling

Kirurgisk teknikk

• Spinalfusjon, ofte kombinert med fremre frillegging og fusjon samt bakre instrumentering og fusjon

Indikasjoner

• Kyfose over 75 grader med betydelig kosmetisk deformitet

• Kyfose over 75 grader med smerter

• Nevrologiske utfall eller medullær kompresjon

• Alvorlige smerter som ikke responderer på konservativ behandling

Forløp

• De fleste pasienter opplever symptomlindring og bedret kurvatur etter operasjon

• Viktig å vurdere risiko for komplikasjoner pre- og postoperativt¹

Fysioterapeutisk behandling ved Scheuermanns kyfose

Ikke-operativ behandling

Observasjon og veiledning

Barn og unge med mild kyfose følges ofte med observasjon, postural veiledning og aktivitetsråd fra fysioterapeut. De fleste trenger ingen videre behandling med mindre kurven eller smerter forverres. Mange opplever bedring uten langvarige plager, mens andre kan ha lett thorakal kyfose, men fungerer godt og uten smerter¹².

Ortosebehandling

• Indikasjon: Kyfose mellom 60–80 grader, eventuelt med smerter.

• Bruk: Ortose anbefales før skjelettmodning, vanligvis fra pubertetsstart og i cirka to år til skjelettmodning er oppnådd⁴⁵.

• Ortosetyper: Milwaukee-ortose, Kyphologic-ortose eller Boston-ortose (TLSO). Brukes kontinuerlig, også om natten (unntatt ved dusjing). Når krumningen bedres, kan ortosen brukes deltid (8–12 timer daglig).

• Voksne kan også ha nytte av ortosebehandling for smertereduksjon når kirurgi ikke er aktuelt¹².

Fysioterapi kombinert med ortoseTrening styrker støttemuskulatur og forsterker effekten av ortosen. Veiledning om holdning og aktivitetstilpasning er nyttig både med og uten ortose¹².

Andre fysioterapitiltak

• Holdningstrening: Fokus på tøyning av hamstrings og pectoralis, samt styrking av ryggstrekkere for bedre funksjon¹³.

• Postural veiledning: Øvelser for korrekt holdning stående og sittende¹⁵¹⁶¹⁷¹⁸¹⁹.

• Fleksibilitetsøvelser: Tøyning av hamstrings og andre stramme muskelgrupper²⁰.

• Kjernestyrke: Styrking av kjernemuskulatur, ryggstrekkere og setemuskulatur¹⁵¹⁶¹⁷¹⁸¹⁹.

Anbefalt aktivitet

• Anbefalte idretter: Aktiviteter med ekstensjon som turn, aerobic, svømming, sykling og spesifikke ryggstrekkøvelser.

• Idretter som bør unngås: Høy belastning, hopping og aktiviteter med stor mekanisk belastning på ryggen²¹²².

Postoperativ fysioterapi

Etter kirurgi bør programmet inkludere pusteøvelser, mobilisering og styrkeøvelser²³.

Scheuermanns sykdom hos voksne

Hos voksne dominerer smerter mer enn kosmetikk. Funksjonell rehabilitering poliklinisk er førstevalg. Kirurgi og ortoser er sjelden nødvendig. Schroth-metoden brukes for å korrigere holdning²⁰.

Schroth-metoden

• Prinsipper:

  • Forlengelse og ekspansjon av truncus

  • Symmetrisk sagittal retting med bilaterale thorakale og lumbale ekspansjonsøvelser

  • Skuldertraksjon for å åpne thoraks og korrigere ryggsøylen

  • Pustekorreksjon for å fremme ekspansjon i kollapset område

  • Muskelaktivering for balanse, stabilitet og propriosepsjon

• Kombinasjon med SpinoMed-ortose kan gi god effekt hos voksne²⁴.

Begrensninger ved ortose

• Lav compliance hos ungdom

• Risiko for utvikling av korsryggsmerter ved langvarig bruk

• Lite effekt hos stive kurver eller Cobb-vinkler over 75 grader

• Myke ortoser viser ingen effekt ved stive deformiteter⁵⁴.

Klinisk vurdering

De fleste pasienter har god effekt av konservativ behandling. Smerter avtar ofte etter at skjelettet modnes, men risikoen for kroniske smerter er høyere hos disse pasientene. Pasienter med kyfose mindre enn 60 grader ved skjelettmodning har vanligvis ingen langtidsplager¹.

Kilder:

1. Mansfield JT, Bennett M. Scheuermann Disease. InStatPearls [Internet] 2019 Jan 17. StatPearls Publishing. :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499966/

2. Papagelopoulos PJ, Mavrogenis AF, Savvidou OD, Mitsiokapa EA, Themistocleous GG, Soucacos PN. Current concepts in Scheuermann's kyphosis. Orthopedics (Online). 2008;31(1):52.

3. Lowe TG, Line BG. Evidence based medicine: analysis of Scheuermann kyphosis. Spine. 2007 Sep 1;32(19):S115-9.

4. Weiss H, Turnbull D. Kyphosis (Physical and technical rehabilitation of patients with Scheuermann's disease and kyphosis). International encyclopedia of rehabilitation. 2010.

5. Soerensen KH. Scheuermann's juvenile kyphosis. Munksgaard; 1964.

6. Ristolainen L, Kettunen JA, Heliövaara M, Kujala UM, Heinonen A, Schlenzka D. Untreated Scheuermann’s disease: a 37-year follow-up study. European Spine Journal. 2012 May;21(5):819-24.

7. Bezalel T, Carmeli E, Been E, Kalichman L. Scheuermann's disease: current diagnosis and treatment approach. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2014 Jan 1;27(4):383-90.

8. Ali RM, Green DW, Patel TC. Scheuermann's kyphosis. Current opinion in pediatrics. 1999 Feb 1;11(1):70-5.

9. Poolman R, Been H, Ubags L. Clinical outcome and radiographic results after operative treatment of Scheuermann's disease. European Spine Journal. 2002 Dec;11(6):561-9.

10. Lemire JJ, Mierau DR, Crawford CM, Dzus AK. Scheuermann's juvenile kyphosis. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 1996 Mar 1;19(3):195-201.

11. Hart ES, Merlin G, Harisiades J, Grottkau BE. Scheuermann's thoracic kyphosis in the adolescent patient. Orthopaedic Nursing. 2010 Nov 1;29(6):365-71.

12. Advantage Physiotherapy SCHEUERMANN'S DISEASE :https://www.advantagephysiotherapy.com/Injuries-Conditions/Upper-Back-and-Neck/Upper-Back-Issues/Scheuermann-s-Disease/a~5944/article.html

13. Weiss HR, Turnbull D, Bohr S. Brace treatment for patients with Scheuermann's disease-a review of the literature and first experiences with a new brace design. Scoliosis. 2009 Dec;4(1):1-7.

14. Goodman CC, Fuller KS. Goodman and Fuller’s Pathology E-Book: Implications for the Physical Therapist. 3rd edition Elsevier Health Sciences; 2009.

15. Weiß HR, Dieckmann J, Gerner HJ. Outcome of in-patient rehabilitation in patients with M. Scheuermann evaluated by surface topography. Research into Spinal Deformities 3. 2002:246-9.

16. Weiß HR, Ddeckmann J, Gerner HJ. Effect of intensive rehabilitation on pain in patients with Scheuermann’s disease. InResearch into Spinal Deformities 3 2002 (pp. 254-257). IOS Press.

17. Ball JM, Cagle P, Johnson BE, Lucasey C, Lukert BP. Spinal extension exercises prevent natural progression of kyphosis. Osteoporosis International. 2009 Mar 1;20(3):481.

18. Montgomery SP, Erwin WE. Scheuermann's kyphosis--long-term results of Milwaukee braces treatment. Spine. 1981 Jan 1;6(1):5-8.

19. Zaina F, Atanasio S, Ferraro C, Fusco C, Negrini A, Romano M, Negrini S. Review of rehabilitation and orthopedic conservative approach to sagittal plane diseases during growth: hyperkyphosis, junctional kyphosis, and Scheuermann disease. Eur J Phys Rehabil Med. 2009 Dec 1;45(4):595-603.

20. Bezalel T, Kalichman L. Improvement of clinical and radiographical presentation of Scheuermann disease after Schroth therapy treatment. Journal of bodywork and movement therapies. 2015 Apr 1;19(2):232-7.

21. Damborg F, Engell V, Andersen M, Kyvik KO, Thomsen K. Prevalence, concordance, and heritability of Scheuermann kyphosis based on a study of twins. JBJS. 2006 Oct 1;88(10):2133-6.

22. Sturm PF, Dobson JC, Armstrong GW. The surgical management of Scheuermann's disease. Spine. 1993 May 1;18(6):685-91.

23. Lowe TG. Scheuermann disease. JBJS. 1990 Jul 1;72(6):940-5.

24. Berdishevsky H. Outcome of intensive outpatient rehabilitation and bracing in an adult patient with Scheuermann’s disease evaluated by radiologic imaging—a case report. Scoliosis and spinal disorders. 2016 Oct;11(2):47-51.