Ski tommel

Skier’s thumb er en akutt, delvis eller fullstendig ruptur av det ulnare kollaterale ligamentet (UCL) i tommelens metakarpofalangealledd (MCPJ) som følge av en hyperabduksjonsskade. Skaden oppstår typisk når tommelen utsettes for en kraftig dragbelastning ut til siden og bakover. Begrepene «skier’s thumb» og «gamekeeper’s thumb» brukes ofte om hverandre, men skier’s thumb er knyttet til akutt traume, mens gamekeeper’s thumb refererer til en kronisk overbelastningsskade. En ubehandlet skade kan gi permanent instabilitet, redusert kraft i klypegrep og smerter ved bevegelse.¹,²,³,⁴,⁵

I 64–87 % av tilfellene med total UCL-ruptur kan det oppstå en Stener-lesjon. Dette skjer når adduktoraponevrosen kiler seg mellom det avrevne UCL og dets innfestning på proksimale falang. Dette hindrer tilheling og krever kirurgisk behandling.⁷

This image, titled “Skiers thumb”, shows an avulsion fracture of the thumb following a skiing fall, visible on an X-ray. It was created as own work by the author Fluffy89502 and is hosted on Wikimedia Commons. The file is licensed under Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International (CC BY-SA 4.0), which allows reuse and modification as long as you give appropriate credit and share any derivative works under the same license. No changes have been made to the original image.

Klinisk relevant anatom

Anatomiske strukturer

MCP-leddet i tommelen er et diartrodialt ledd stabilisert av kapsel og bløtdeler.⁹ Passiv stabilitet ivaretas av:

– Riktig kollateralligament– Tilbehørskollateralligament– Volar plate– Dorsalkapsel¹⁰

Det riktige kollateralligamentet går fra metakarpalhodet dorsalt til den palmare delen av proksimale falang, og motstår valgusstress i fleksjon. Tilbehørskollateralligamentet går palmart og fester til volar plate, og er viktig ved ekstensjon.¹⁰

Dynamiske stabilisatorer

De dynamiske stabilisatorene er:

– Extensor pollicis brevis– Extensor pollicis longus– Flexor pollicis longus– Adductor pollicis– Flexor pollicis brevis

Adduktoraponevrosen ligger over MCP-leddet og UCL og har både overfladisk og dyp innfestning.⁹,³

Viktige leddbånd– Ulnare kollateralligament (UCL)– Radiale kollateralligament (RCL)

Disse leddbåndene stabiliserer MCPJ fra metakarpalkondylene til basis av proksimale falang.⁹,¹¹

Etiologi

Skier’s thumb skyldes tvungen abduksjon og hyperekstensjon av MCP-leddet.¹² Rupturen skjer oftest ved distale innfestning, men proksimale eller midtsubstansrupturer og benavulsjoner kan også forekomme.¹³ Skaden kan skje ved skistaver, men også ved andre idretter som fotball og basketball.¹³,¹⁴

Skademekanisme

Skaden er vanligst ved fall på utstrakt hånd med tommelen fanget i skistaven. Dette skaper et kraftig valgusstress i MCP-leddet.¹⁵ Skaden kan også oppstå ved andre aktiviteter som kampidretter eller til og med ved håndtrykk.¹³ Ubehandlet skade kan gi kronisk instabilitet, smerter og artrose.

Epidemiologi

Forekomst

Skier’s thumb utgjør 86 % av alle skader i basis av tommelen og rammer ca. 200 000 pasienter årlig i USA.⁴ Skader ved ski er nest vanligst etter kneskader, og rammer hyppigere menn enn kvinner. Forekomsten varierer fra 7 til 32 % av alle skiskader.⁴,¹⁴,¹⁶ Kun 10 % av alle skier’s thumb-skader skjer faktisk på ski – sykkel, motorsykkel og andre aktiviteter er vanligere.⁴ I barnepopulasjonen ses oftest en Salter-Harris type III-avulsjon.⁴

Forebygging

TiltakGod stavteknikk, unngå dyp planting av staven og riktig stavlengde kan redusere risikoen.¹⁷,¹⁸ Skihansker med utkastmekanisme for staven kan også redusere risiko.¹⁹,²⁰

Klinisk presentasjon

Akutte tilfeller gir smerter, hevelse og hematom i MCPJ, med ømhet over UCL.¹³,⁹ Kroniske tilfeller gir smerter og svakhet i klypegrep. Ved Stener-lesjon kan en palperbar masse finnes proksimalt for adduktoraponevrosen.¹⁵

Symptomer

Vanlige symptomer– Smerte ved MCPJ– Hevelse i tommelen– Vansker med å gripe– Blålig misfarging– Ømhet på ulnarsiden– Smerter ved bevegelse– Henvisende smerter til håndleddet²¹

Klassifisering av tommelsprain

Hintermann-klassifikasjon

– Type I: Udislokert fraktur

– Type II: Dislokert fraktur

– Type III: Ingen fraktur, stabil

– Type IV: Ingen fraktur, ustabil

– Type V: Avulsjonsfraktur av volar plate¹⁰

Differensialdiagnoser

Stener-lesjon– Bennett- eller Rolando-fraktur¹³

– Avulsjonsfraktur (barn, Salter-Harris type III)⁴

– Håndleddsforstuing

– Håndleddsfraktur– 1. MCP-ledds luksasjon²²,²³

– Kronisk instabilitet i MCPJ²⁴

– Lunate luksasjon²⁵

– Radialisnervens nevropraxi

– Revmatoid artritt / artrose

Måleinstrumenter

Michigan Hand Outcomes Questionnaire

– Grepsstyrke og nøkkelklypestyrke

– VAS/pain scale– MCPJ stabilitet (stresstest)²⁶

Komplikasjoner

En Stener-lesjon oppstår når adduktoraponevrosen fanges mellom UCL og innfestningen, noe som forhindrer tilheling.²⁷ Ubehandlet skade gir svakhet i klypegrep og MCP-instabilitet.

Diagnostiske prosedyrer

Røntgenundersøkelse

Vanlige røntgenbilder tas i anteroposterior og lateralprojeksjon for å utelukke bony skader. Avulsjonsfrakturer sees hos 20–30 % av UCL-rupturene, og benfragmentets posisjon kan indikere plasseringen av UCL.²⁸ Dersom frakturfragmentet er dislokert mer enn 5 mm, eller hvis fragmentet omfatter mer enn 25 % av leddflaten, vurderes kirurgisk behandling. Stressrøntgen av MCP-leddet brukes også diagnostisk.²⁹

Ultralyd

Ultralyd er en kostnadseffektiv metode for å diagnostisere UCL-rupturer, med direkte visualisering av ligamentet og omkringliggende strukturer. US påviser skaden i nesten 90 % av tilfellene.¹⁶ Diagnosen bør stilles med ultralyd før konservativ behandling med gips vurderes. Det finnes begrensninger: US er best innen én uke etter skade; etter dette kan ligamentforkortning og arrvev gjøre diagnostikken vanskeligere, særlig ved kroniske skader.²,³⁰ Sensitiviteten for Stener-lesjon er 95,4 % og spesifisiteten 80 %. US med dynamiske tester er en pålitelig og reproduserbar metode for å oppdage Stener-lesjoner.

MR-undersøkelse

MR regnes ofte som gullstandard for diagnostikk, med sensitivitet på 96–100 % og spesifisitet på 95–100 %.² Den er spesielt nyttig ved kroniske skader.²,³¹

Artrografi

Artrografi kan brukes for å påvise fokale defekter i UCL, eller ekstravasasjon av kontrast som tyder på ligamentavulsjon. Indirekte tegn kan være visualisering av adductor pollicis-hodet.¹³,³²

Klinisk undersøkelse

Observasjon og palpasjon

Start med å inspisere hånden i hvile og i fleksjon. Deretter vurderes sensibilitet, aktiv og passiv bevegelighet, samt styrketesting for å sjekke seneintegritet.⁹ Det er ofte ømhet og eventuelt hematom på ulnarsiden av MCPJ.⁴ Dersom det mistenkes fraktur i metakarp eller proksimale falang, bør røntgen tas før stresstesting.

Objektiv undersøkelse og stresstest

Røntgen og objektiv undersøkelse er sensitivt for å påvise UCL-skader.³³ MCP-leddstabilitet testes ved:

– MCP stabiliseres med én hånd– MCP flekteres 30° og radiale stressbevegelser påføres, deretter gjentas i ekstensjon– Sideforskjell >15° i fleksjon eller >35° i ekstensjon tyder på totalruptur– Manglende «fast endepunkt» under testing indikerer komplett ruptur.³,⁴

Ved Stener-lesjon kan en ligamentknute kjennes. Stress-test kan være smertefull; lokal anestesi kan brukes. En studie viste at Oberst-anestesi (1–2 ml lidokain) øker diagnostisk nøyaktighet fra 28 % til 98 %. En ustabil MCPJ er også et tegn på kronisk UCL-skade.¹³

Generelle prinsipper

En UCL-skade kan behandles konservativt eller kirurgisk avhengig av flere faktorer:– Tidspunkt for presentasjon (akutt eller kronisk)– Skadens alvorlighetsgrad– Om det foreligger Stener-lesjon (dislokert skade)– Lokalisasjon av rupturen (midt i ligamentet eller perifert)– Tilknyttede skader (bein, volar plate)– Pasientfaktorer (yrkeskrav osv.)¹³

Ifølge Hintermann-klassifikasjonen anbefales:– Type I: Gipstakning i 4 uker– Type III og V: Gipstakning i 3 uker– Type II og IV: Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling

Operativ behandling avhenger av en rask diagnose. Kroniske skader er vanskeligere å reparere, da vevet svekkes over tid.³⁵ Indikasjoner for kirurgi:– Akutt ustabilt ledd– Stener-lesjon– Dislokert avulsjonsfraktur– Volar subluksasjon på røntgen³⁶,³⁷

Kirurgiske teknikker

Operasjonsteknikker deles inn i:

Dynamiske prosedyrer:

– Extensor indicis proprius-overføring

– Extensor pollicis brevis-overføring

– Adductor pollicis brevis-overføring(Disse gir god bevegelighet, men kan løsne over tid)³⁸

Statiske prosedyrer:

– Figur-åtte-graft

– Parallelle eller trekantede konfigurasjoner

– Dobbel suturforankring

– Hybridteknikker

– Fri senegraft³⁸,³⁹

De fleste teknikker gir gode resultater, men det er uenighet om hva som er best.³⁸,³⁹ Godt resultat oppnås vanligvis dersom kirurgi utføres innen 3–4 uker. Immobilisering i 6 uker er standard, etterfulgt av røntgenkontroll og fysioterapi. Full funksjon er ofte tilbake etter ca. 3 måneder.³⁹

Konservativ behandling

Indikasjoner:

Partielle skader, lave krav til funksjon eller degenerative MCP-ledd kan behandles konservativt.³⁵ Bony skier’s thumb uten dislokasjon kan også behandles konservativt dersom MCPJ er stabil ved testing.¹⁵

Immobilisering

– 4–6 uker, eventuelt opptil 12 uker ved store skader³³– Ortoser:– Kortarm tommelspica-gips– Termoplastisk skinne– Avtakbar ortose som immobiliserer MCPJ men holder IPJ fri¹⁵,⁴¹– Tommel i lett fleksjon og ulnardeviasjon for å lette tilheling. IPJ skal ikke immobiliseres.⁴⁰

Fysioterapi

Etter konservativ behandling:

– Bevegelsestrening starter etter immobilisering (4 uker).

– Styrketrening starter etter 8 uker. Full belastning tillates ikke før etter 12 uker.¹⁵,³⁵

– Pinch- og gripestyrke forsiktig etter 10–12 uker.³⁵

Etter kirurgi:

– Immobilisering: 6 uker²⁶,⁴¹

– Kontrollrøntgen etter immobilisering.

– Tidlig bevegelse gir bedre resultater.

– Funksjonell skinne anbefales.

– Idrettsutøvere kan vanligvis returnere til aktivitet etter 3–4 måneder.³⁹,⁴¹

Øvelser

Tommelsøvelser:– Tøyning: tommel ut fra håndflaten, hold 5 sek, tilbake, 15 reps x 2 sett.– Mot lillefinger: hold 5 sek, tilbake, 15 reps x 2 sett.⁴³

Håndleddsøvelser:– Fleksjon: bøy håndleddet fremover, hold 5 sek, 15 reps x 2 sett.– Ekstensjon: bøy håndleddet bakover, hold 5 sek, 15 reps x 2 sett.– Sidebevegelser: håndtrykkbevegelse, hold 5 sek, 15 reps x 2 sett.⁴³

Styrkeøvelser:– Klem på gummiball, hold 5 sek, 15 reps x 2 sett.– Strikkøvelser for fingre, 15 reps x 2 sett.– Håndledd med vekt:– Fleksjon (palm up): 15 reps x 2 sett, øk gradvis.– Ekstensjon (palm down): 15 reps x 2 sett, øk gradvis.⁴³

Gripeball

Kjøp nå

Grepsstyrke Kit

Kjøp nå

Oppfølging

Pasienten følges opp hos ortoped etter kirurgi eller gips. Tommelens bevegelighet vurderes før videre planlegging. Full funksjon forventes etter ca. 3 måneder.³⁹,⁴¹

Kilder:

1. Ritting AW, Baldwin PC, Rodner CM. Ulnar collateral ligament injury of the thumb metacarpophalangeal joint. Clinical Journal of Sports Medicine. 2010 Mar 1;20(2):106-12.

2. Mahajan M, Rhemrev SJ. Rupture of the ulnar collateral ligament of the thumb–a review. International journal of emergency medicine. 2013 Dec;6(1):1-6.

3. Tsiouri C, Hayton MJ, Baratz M. Injury to the ulnar collateral ligament of the thumb. Hand. 2009 Mar;4(1):12-8.

4. Mahajan M, Rhemrev SJ. Rupture of the ulnar collateral ligament of the thumb–a review. International journal of emergency medicine. 2013 Dec;6(1):1-6.

5. Ritting AW, Baldwin PC, Rodner CM. Ulnar collateral ligament injury of the thumb metacarpophalangeal joint. Clinical Journal of Sport Medicine. 2010 Mar 1;20(2):106-12.

6. Gjennomgått - Trukket

7. Ebrahim FS et al. US diagnosis of UCL tears of the thumb and Stener lesions: technique, pattern-based approach, and differential diagnosis. Radiographics. 2006; 26(4): 1007-20

8. Gjennomgått - Trukket

9. Patel S, Potty A, Taylor EJ, Sorene ED. Collateral ligament injuries of the metacarpophalangeal joint of the thumb: a treatment algorithm. Strategies in trauma and limb reconstruction. 2010 Apr;5(1):1-0.

10. Sebastin S, et al. Overview of a finger, hand, and wrist fractures. http://www.uptodate.Foye PM et al, Skier’s Thumb. Medscape. 2010

11. American Society for Surgery of the Hand. Thumb sprains. www.assh.org/Public/HandConditions/Pages/ThumbSprains.aspx

12. Pediatric Trauma Care II: A clinical reference for physicians and nurses caring for the acutely injured child‬. AHC Media. LLC. 2014;6:52-53

13. Madan SS, Pai DR, Kaur A, Dixit R. Injury to the ulnar collateral ligament of thumb. Orthopaedic surgery. 2014 Feb;6(1):1-7.

14. J. B. Engelhardt, Rupture of the ulnar collateral ligament of the metacarpophalangeal joint of the thumb. injury.1993;vol24:1:21-24

15. Anderson D. Skier's thumb. Australian family physician. 2010 Aug;39(8):575-7.

16. ChuterG.S.J. Ulnar collateral ligament injuries of the thumb: 10 years of surgical experience. Injury. June 2009;vol40:6:652-656.

17. Palmer DH et al. Helicopter skiing wrist injuries. A case report of “bugaboo forearm”.; Am J Sports Med. 1994 Jan-Feb;22(1):148-9

18. Fricker R1, et al.Skier’s thumb. Treatment, prevention and recommendations

19. J. A. Fairclough et al. Skier’s thumb-a method of prevention; Injury 1986; 17,203-204

20. Fricker R, Hintermann B. Skier’s thumb. Sports Medicine. 1995 Jan;19(1):73-9.

21. Glickel SZ, et al. Dislocations and ligament injuries in the digits. Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, eds. Green’s Operative Hand Surgery. 4th ed. New York, NY: Churchill Livingstone. 1999; 772-807

22. Michael A. et al, Evaluation and Treatment of Injuries of the Ulnar Collateral Ligament of the Thumb Metacarpophalangeal Joint, Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. 2009;67(1):68-74

23. Hall ™, et al. Therapeutic Exercise Moving Toward Function. 3rd ed; Lippincott, Williams and Wilkins, 2010

24. Shelain Patel, et al. Collateral ligament injuries of the metacarpophalangeal joint of the thumb: a treatment algorithm; Strategies Trauma Limb Reconstr. 2010; 5(1): 1–10

25. Zemel NP. Metacarpophalangeal joint injuries in fingers. Hand Clin. 1992; 8(4):745-54

26. Madan SS, Pai DR, Dixit R, Soe HH. Interventions for treating ulnar collateral ligament injuries of the thumb. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017 Jul;2017(7).

27. Leggit JC et al. Acute finger injuries: Part II. Fractures, dislocations, and thumb injuries. Am Fam Physician. 2006;73(5):827-834

28. Thirkannad S, Wolff TW. The ‘‘two fleck sign for an occult Stener lesion. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2008 Apr;33(2):208-11.

29. Rodríguez AS. Simultaneous bilateral functional radiography in ulnar collateral ligament lesion of the thumb: an original technique. American Journal of Orthopedics. 2015 Aug.

30. Ebrahim FS, De Maeseneer M, Jager T, Marcelis S, Jamadar DA, Jacobson JA. US diagnosis of UCL tears of the thumb and Stener lesions: technique, pattern-based approach, and differential diagnosis. Radiographics. 2006 Jul;26(4):1007-20.

31. Lohman M, et al. MR imaging in chronic rupture of the ulnar collateral ligament of the thumb. Acta Radiol. 2001; 42: 10–14

32. Campbell RE, McGhee AN, Freedman KB, Tjoumakaris FP. Diagnostic imaging of ulnar collateral ligament injury: a systematic review. The American Journal of Sports Medicine. 2020 Sep;48(11):2819-27.

33. Prein TK, Brogren E, Dahlin LB, Søe NH, Brorson S. Ulnar collateral ligament injury to the thumb. Ugeskrift for Laeger. 2021 Jul 1;183(28).

34. Gjennomgått - Trukket

35. Rettig A et al. Anatomic reconstruction of thumb metacarpophalangeal joint ulnar collateral ligament using an interference screw docking technique. Tech Hand Up Extrem Surg. 2009;13(1):7-10.

36. Leggit JC, Meko CJ. Acute finger injuries: part II. Fractures, dislocations, and thumb injuries. American Family Physician. 2006 Mar 1;73(5):827-34.

37. Nakayama M, Sakuma Y, Tobimatsu H. Recurrent volar dislocation of the metacarpophalangeal joint of the thumb with radial collateral ligament injury: a case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2020 Jan 1;68:96-9.

38. C. Fusetti. The ECRL bone-tendon ligamentoplasty for chronic ulnar instability of the metacarpophalangeal joint of the thumb. Hand Surgery Unit, Chirurgie de la Main. 2005; Vol 24:5:217–221

39. Başar H. Comparison of results after surgical repair of acute and chronic ulnar collateral ligament injury of the thumb. Chirurgie de la Main. 2014;vol 33:6:384–389

40. Madan SS, Pai DR, Dixit R, Soe HH. Interventions for treating ulnar collateral ligament injuries of the thumb. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017 Jul;2017(7)

41. Rocchi L, Merolli A, Morini A, Monteleone G, Foti C. A modified spica-splint in postoperative early-motion management of skier's thumb lesion: a randomized clinical trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2013 Nov 4;50(1):49-57.

42. Gjennomgått - Trukket

43. Mayfield JK, et al. Carpal dislocations: pathomechanics and progressive perilunar instability. J Hand Surg Am. 1980;5 (3): 226-41