Skulderundersøkelse

Skuldersmerter er en av de vanligste muskel- og skjelettlidelsene og en betydelig årsak til at pasienter oppsøker fysioterapi og helsetjenester i Norge. Studier anslår at mellom 15–20 % av befolkningen vil oppleve skuldersmerter i løpet av livet, og disse tilstandene utgjør en stor belastning både for individet og samfunnet. I Norge er kostnadene knyttet til behandling av muskel- og skjelettlidelser, inkludert skuldersmerter, estimert til å utgjøre flere milliarder kroner årlig, både i direkte helsekostnader og indirekte kostnader som tapte arbeidsdager og redusert produktivitet¹⁹⁻²¹

Sammendrag

Skulderens bevegelsesområde og anatomi

Bevegelsesområdet (ROM) for armen i forhold til overkroppen er ikke utelukkende avhengig av glenohumeralleddet. Bevegelse skjer også i akromioklavikul

arleddet (a.c.), sternoklavikularleddet (s.c.), samt i de øvre costosternale og costovertebrale leddene. En annen forutsetning for normal bevegelse er at scapula må kunne bevege seg fritt i forhold til den dorsale thoraxveggen.

Glenohumeralleddet er et multiaxialt, kuleledd og synovialledd med en relativt grunn leddskål, kjent som cavitas glenoidalis. Stabiliteten og integriteten til leddet avhenger i hovedsak av musklene og ligamentene som omgir det. Labrum glenoidale, en ring av fiberbrusk, omgir og utdyper cavitas glenoidalis med omtrent 50 %, noe som gir økt stabilitet til leddet.² ³

Rotatorcuffens rolle og skulderens biomekanikk

Skulderens stabilitet er i stor grad avhengig av de periartikulære musklene, som har sitt utspring fra scapula og feste på caput humeri. Disse musklene utgjør den såkalte rotatorcuffen, som inkluderer m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis og m. teres minor. En annen viktig anatomisk struktur er spina scapulae, en benete rygg på scapulas dorsalside, som fungerer som feste for m. trapezius og m. deltoideus. Spina scapulae blir bredere lateralt og former akromion, en struktur som spiller en sentral rolle i skulderens biomekanikk.

Området mellom akromion og caput humeri kalles det subakromiale rommet. Dette rommet inneholder senene til rotatorcuffen og bursa subacromialis (også kalt bursa subdeltoidea), som fungerer som en beskyttende pute for å redusere friksjon under bevegelse. Andre viktige strukturer inkluderer tuberculum minus og tuberculum majus, som er adskilt av sulcus intertubercularis. I denne gropen løper senen til caput longum m. biceps brachii, som fortsetter inn i leddet og har sitt feste på den øvre kanten av cavitas glenoidalis via labrum glenoidale.

Pasienthistorie

En grundig gjennomgang av pasientens medisinske historie er avgjørende. Dette kan bidra til å utelukke røde flagg og legge et godt grunnlag for skulderundersøkelsen. Viktige aspekter å inkludere:

1. Historie om den nåværende tilstanden

   • Hvor lenge har plagene vart?

   • Hvordan oppsto symptomene, og var det en utløsende hendelse eller traume?

2. Smertedistribusjon og alvorlighet

   • Påvirker smerten søvn?

   • Kan pasienten ligge på den affiserte siden?

   • I hvilken grad hindrer smerten daglige aktiviteter hjemme og på jobb?

3. Selvomsorg og tidligere behandlinger

   • Hva har pasienten forsøkt selv, og hvilke behandlinger har blitt utført tidligere?

   • Hvordan var forløpet og resultatet av tidligere behandlinger?

4. Forhold til arbeid og fritid

   • Er det en sammenheng mellom symptomene og pasientens arbeidssituasjon?

   • Påvirker symptomene sportslige eller rekreasjonelle aktiviteter?

5. Lokaliserte symptomer

   • Hvor er smerten lokalisert, og er det utstråling til armen?

   • Hvilke aktiviteter forverrer symptomene, for eksempel arbeid over hodet eller løfting?

   • Opplever pasienten en smertefull begrensning i bevegelser i én eller flere retninger?

   • Føler pasienten en følelse av instabilitet?

   • Er det tilleggssymptomer i nakken?

   • 
     

Spørsmål for å avdekke mulige patologier

For å avklare den mulige årsaken til plagene, kan følgende spørsmål være nyttige:

• Endres symptomene ved bevegelse av nakken?

• Føler du noen gang ustabilitet når du beveger armen?

• Forverres smerten når du utfører aktiviteter med armene over hodet?

• Er det vanskelig å bevege armen i det hele tatt?

• Føles armene tyngre når du utfører aktiviteter med armene over hodet?

En nøye gjennomgang av pasientens anamnese og historikk gir verdifull innsikt som kan bidra til å veilede både den fysiske undersøkelsen og den påfølgende behandlingsstrategien.

Skademekanisme

For å forstå og diagnostisere skulderskader er det avgjørende å kartlegge skademekanismen, med særlig fokus på tre faktorer ved skadetidspunktet: anatomisk sted, armens posisjon og pasientens subjektive opplevelser.

Anatomisk sted: Det er viktig å få en presis beskrivelse av hvor smerten eller skaden er lokalisert. Dette kan gi indikasjoner på hvilke strukturer som er påvirket, for eksempel om det er muskler, sener, leddbånd eller ben som er skadet.

Armposisjon ved skadetidspunktet: Kunnskap om armens posisjon under skaden kan gi verdifull informasjon om hvilke strukturer som kan være skadet. For eksempel øker risikoen for fremre skulderluksasjon dersom armen er i abduksjon og utadrotasjon under et fall eller traume.

NHI

Subjektive opplevelser: Pasientens beskrivelse av hva de følte eller hørte under skaden kan gi viktige ledetråder. Lyder som "knepp" eller "knekk" kan tyde på brudd eller ligamentskade, mens en følelse av at noe "gikk ut av ledd" kan indikere en luksasjon eller subluksasjon.

Vanlige skademekanismer for skulderen

• Fall på utstrakt arm: Dette er en vanlig årsak til skulderskader, spesielt hos eldre. Slike fall kan føre til frakturer, luksasjoner eller rotatorcuff-skader.

Legehandboka

• Direkte slag mot skulderen: Kan resultere i akromioklavikulære (AC) leddskader eller kontusjoner.

Legehandboka

• Overbelastning: Gjentatte bevegelser over skulderhøyde, som i svømming eller kasting, kan føre til overbelastningsskader som tendinopatier eller impingement-syndrom.

Skadefri

• Plutselige rykk eller drag: For eksempel ved å holde fast i noe under et fall, kan føre til skulderluksasjon eller muskel-/seneruptur.

Betydningen av skademekanisme i klinisk vurdering

En grundig forståelse av skademekanismen hjelper klinikeren med å:

• Målrette undersøkelsen: Fokusere på spesifikke strukturer som sannsynligvis er skadet basert på skademekanismen.

• Planlegge bildediagnostikk: Velge riktig modalitet (røntgen, MR, ultralyd) avhengig av mistenkt skade.

• Utforme behandlingsplan: Bestemme passende konservativ eller kirurgisk behandling basert på skadens natur og alvorlighetsgrad.

• Forutsi prognose: Gi pasienten informasjon om forventet helingsprosess og rehabiliteringstid.

Ved å nøye kartlegge skademekanismen kan helsepersonell forbedre diagnostisk

nøyaktighet og optimalisere behandlingsutfallet for pasienter med skulderskader.

Fysisk Undersøkelse

Screening av Cervicalcolumna

Cervicalcolumna kan ofte referere smerte til skulder- eller scapularegionen, noe som kan komplisere diagnosen av skulderplager. Derfor er det avgjørende å gjennomføre en grundig screening av cervicalcolumna som en del av den kliniske vurderingen. En slik vurdering kan avdekke om plagene faktisk stammer fra nakken, og ikke primært fra skulderen, eller om begge regionene bidrar til pasientens symptombilde.

Viktigheten av å vurdere nakken

Smerte fra cervicalcolumna kan presenteres på flere måter, blant annet:

• Referred smerte: Smerte som stammer fra strukturer i nakken, men som oppleves i skulderregionen.

• Radikulopati: Nerveirritasjon eller kompresjon, ofte på grunn av prolaps eller degenerative forandringer i cervicalcolumna, som kan gi smerter og/eller nummenhet nedover armen.

• Myofascial smerte: Triggerpunkter i nakken kan føre til smerteutstråling til skulder og øvre rygg.

Undersøkelse av cervicalcolumna

Under screeningen av nakken bør følgende aspekter vurderes:

1. Bevegelsesutslag (ROM)

   • Test aktiv og passiv bevegelse av nakken i alle retninger: fleksjon, ekstensjon, lateral fleksjon og rotasjon.

   • Noter om bevegelse i nakken utløser eller forverrer pasientens skuldersmerter.

2. Nevrologisk vurdering

   • Utfør en grundig nevrologisk undersøkelse av overekstremitetene, inkludert styrke, sensibilitet og reflekser, for å avdekke tegn på radikulopati.

   • Test spurlings test: Cervical ekstensjon, lateral fleksjon og aksial kompresjon for å vurdere nerveirritasjon.

3. Palpasjon

   • Undersøk muskulaturen i nakken og øvre rygg for ømhet eller triggerpunkter som kan bidra til pasientens symptomer.

4. Provokasjonstester

   • Utfør tester som distraksjonstest, som kan lindre smerter relatert til cervical radikulopati og dermed bekrefte nakkens bidrag.

5. Differensialdiagnostikk

   • Avklar om smertene er relatert til systemiske tilstander som kan involvere både nakken og skulderen, for eksempel revmatiske lidelser.

Klinisk vurdering

Hvis smerter i skulderområdet endres eller utløses av bevegelser eller tester relatert til cervicalcolumna, bør behandlingen rettes mot nakken før man går videre med spesifikk skulderbehandling. En nøye vurdering av cervicalcolumna kan også forhindre feilaktig diagnostisering av skulderpatologier og unødvendige intervensjoner.

Objektiv Undersøkelse

Observasjon

Observasjon er en kritisk del av den fysiske skulderundersøkelsen, og prinsippet om symmetri står sentralt i denne fasen. Form, posisjon og funksjon til begge skuldrene skal sammenlignes for å identifisere eventuelle avvik som kan indikere underliggende patologi.

Viktige elementer å observere

1. Skuldersymmetri

   • Form og posisjon: Vurder høyden på skuldrene og konturen av muskulaturen.

     • Dominant skulder: Hos mange pasienter kan den dominante skulderen være noe lavere og større på grunn av økt muskelmasse. Dette er en normal variasjon.

   • Asymmetrier: En skulder som sitter markant høyere eller lavere kan indikere muskelspenninger, leddskade eller deformiteter.

2. Scapulas posisjon og bevegelse

   • Observer scapula i hvile og under bevegelse.

     • Winging: En scapula som stikker ut (winging scapula) kan tyde på svakhet i m. serratus anterior eller en skade på n. thoracicus longus.

     • Dyskinesi: Unormal bevegelse av scapula under skulderaktivitet kan indikere muskelsvakhet, instabilitet eller kompensasjonsmønstre.

3. Holdning

   • Vurder pasientens generelle holdning, inkludert hodets og skuldrenes posisjon.

     • Fremoverlente skuldre kan være forbundet med stramhet i pectoralmuskulaturen eller svakhet i øvre ryggmuskulatur.

     • Økt kyfose eller lordose kan også påvirke skulderens biomekanikk.

4. Hevelser eller skader

   • Undersøk området for synlige hevelser, hematomer, arr eller misfarging som kan indikere nylige skader eller underliggende inflammasjon.

   • Palpable deformiteter, som en fremtredende clavicula eller akromion, kan indikere luksasjoner eller frakturer.

5. Muskelatrofi

   • Vurder muskler rundt skulderen, spesielt deltoideus og rotatorcuff-musklene, for tegn på atrofi.

     • Muskelatrofi kan være et resultat av inaktivitet, nervekompresjon eller langvarig skade.

Dynamisk observasjon

I tillegg til statiske observasjoner kan dynamisk vurdering av skuldrene gi verdifull informasjon:

• Be pasienten utføre funksjonelle bevegelser som å løfte armene over hodet eller rotere armene.

• Observer hvordan scapula og skulderledd beveger seg sammen.

• Noter eventuelle bevegelsesbegrensninger, smerte eller kompensasjoner.

Klinisk betydning

Observasjon gir innsikt i pasientens muskel-skjelettstatus og gir viktige ledetråder for videre undersøkelse. Ved å fokusere på asymmetrier, unormale bevegelsesmønstre og synlige skader, kan klinikeren raskt avdekke potensielle patologier og planlegge målrettede tester for å bekrefte eller utelukke diagnoser.

Palpasjon

Palpasjon av skulderregionen kan gi fysioterapeuten verdifull informasjon om tilstanden til vevet og de underliggende strukturene. Palpasjon kan brukes til å vurdere følgende:

• Hevelse: Kan indikere væskeansamling (effusjon), tumor, nodul eller benforandringer.

• Overflatetemperatur og tekstur: En varm, spent overflate kan tyde på infeksjon, betennelse (synovitt), nylig traume eller tumor.

• Smerte og ømhet: Palpasjon kan fremprovosere smerte som hjelper til med å lokalisere den patologiske strukturen.

• Asymmetri og sensoriske forskjeller: Differensiering mellom lokal og referert smerte eller endret følelse.

• Krepitasjoner ved bevegelse: Kan oppstå ved tilstander som artrose, tendinopati eller fraktur.

Nøkkelelementer for palpasjon

Under en grundig palpasjon av skulderen bør fysioterapeuten fokusere på følgende strukturer:

1. Akromioklavikularleddet (AC-leddet)

   • Palpasjon for smerte eller hevelse som kan indikere artrose eller ligamentskade.

2. Sternoklavikularleddet (SC-leddet)

   • Vurder for ømhet, asymmetri eller deformitet.

3. Rotatorcuff-musklenes innfestninger

   • Ømhet ved innfestningen av m. supraspinatus, m. infraspinatus og m. subscapularis kan indikere tendinopati eller ruptur.

4. Lang hode av biceps-senen

   • Palper langs sulcus intertubercularis for smerte eller fortykkelse som kan indikere tendinitt eller subluksasjon av senen.

5. Hudens tilstand

   • Observer overflatens temperatur, tekstur og eventuelle synlige eller følbare forandringer.

Nevrologisk Undersøkelse

En omfattende nevrologisk vurdering er viktig hos pasienter med skuldersmerter kombinert med nevrologiske symptomer som nummenhet eller prikking. Denne undersøkelsen kan bidra til å avdekke eller utelukke nervepåvirkning.

Myotomer

Test av spesifikke muskler for å vurdere nervefunksjon og muskelsvakhet:

• C4: Skulderheving/skuldertrekk.

• C5: Skulderabduksjon.

• C6: Albuefleksjon og håndleddsekstensjon.

• C7: Albueekstensjon og håndleddsfleksjon.

• C8: Tommelabduksjon/-ekstensjon.

• T1: Fingerabduksjon.

Dermatomkartlegging

Undersøk sensoriske områder for å avdekke tap eller endring i følelse:

• C4: Toppen av skuldrene.

• C5: Laterale del av deltoidområdet.

• C6: Tuppen av tommelen.

• C7: Distale del av langfingeren.

• C8: Distale del av lillefingeren.

• T1: Mediale underarm.

Patologiske Reflekser

Testing av reflekser kan indikere sentralnervøse problemer:

• Hoffmanns refleks: Tegn på hyperrefleksi og sentralnervøs påvirkning.

• Invertert supinatorrefleks: Kan indikere spinal skade.

Dype Senereflekser

Evaluering av dype senereflekser for å lokalisere nervepåvirkning:

• Biceps brachii: C5-rot.

• Brachioradialis: C6-rot.

• Triceps: C7-rot.

Klinisk Relevans

Kombinasjonen av palpasjon og nevrologisk vurdering gir en grundig forståelse av skulderens tilstand. Palpasjonen hjelper med å lokalisere anatomiske problemer, mens den nevrologiske undersøkelsen identifiserer eventuelle nerveskader eller -påvirkninger. Dette er avgjørende for å sikre en nøyaktig diagnose og en effektiv behandlingsplan.

Bevegelsestesting

Pasienten utfører aktive bevegelser i alle funksjonelle plan for skulderen, inkludert fleksjon, ekstensjon, abduksjon, adduksjon, samt intern og ekstern rotasjon. Målingen av bevegelsesutslag (ROM) kan estimeres visuelt eller måles nøyaktig med et goniometer. Bevegelsene sammenlignes mellom den affiserte og ikke-affiserte skulderen, samt med normale forventede verdier.

Aktivt bevegelsesutslag (ROM)

Tabellen nedenfor viser normale verdier for aktive skulderbevegelser:

Bevegelse	Normalt ROM
Elevasjon gjennom abduksjon	170°-180°
Elevasjon gjennom fleksjon fremover	160°-180°
Elevasjon i scapulas plan	170°-180°
Ekstern rotasjon (lateral)	80°-90°
Intern rotasjon (medial)	60°-100°
Ekstensjon	50°-60°
Adduksjon	50°-75°
Horisontal adduksjon/abduksjon	130°
Sirkumduksjon	200°
Skapulær protraksjon	Ikke standardisert
Skapulær retraksjon	Ikke standardisert

Kombinerte og repetisjonsbevegelser

For videre evaluering kan følgende tester vurderes:

• Kombinerte bevegelser: Samtidige rotasjoner og elevasjoner for å evaluere dynamisk stabilitet.

• Repetisjonsbevegelser: Utføres for å vurdere utholdenhet og se etter smerte eller tretthet.

• Vedvarende posisjoner: Test for smerteutvikling i spesifikke statiske stillinger.

Dysfunksjon og begrensede bevegelser

Hvis bevegelser er begrenset, kan det gi verdifulle indikasjoner om den underliggende patologien. Tabellen nedenfor oppsummerer mulige årsaker:

Begrensningstype	Mulige diagnoser
Smerte	Tendinopati, impingement, forstuing/strekk, labrumskade
Mekanisk blokkering	Labrumskade, frossen skulder
Nattesmerte (liggende på affisert skulder)	Rotatorcuff-patologi, fremre skulderinstabilitet, AC-leddskade, neoplasme
Klikking eller klunking	Labrumskade, ustabil skulder (fremre eller multidireksjonell instabilitet)
Stivhet eller instabilitet	Frossen skulder, fremre eller multidireksjonell instabilitet

Klinisk betydning

Ved å sammenligne pasientens aktive bevegelsesutslag med normale verdier og identifisere hvilke bevegelser som er smertefulle eller begrensede, kan terapeuten bedre isolere problemet og planlegge videre diagnostikk og behandling.

Passivt Bevegelsesutslag (Passive ROM)

Passivt bevegelsesutslag inkluderer de samme bevegelsene som i aktiv ROM, men utføres av terapeuten for å vurdere pasientens leddmobilitet uten muskelaktivering. Overtrykk kan brukes for å stresse leddet ytterligere.

Bevegelse	Normalt Passivt ROM	Kommentar
Elevasjon gjennom abduksjon	170°-180°	Vurder endefølelse og smerte ved maksimal ROM.
Elevasjon gjennom fleksjon fremover	160°-180°	Overtrykk kan brukes for å avsløre skjulte restriksjoner.
Ekstern rotasjon (lateral)	80°-90°	Ofte begrenset ved kapsulær stramhet.
Intern rotasjon (medial)	60°-100°	Viktig for funksjonelle aktiviteter som hånd bak rygg.
Ekstensjon	50°-60°	Noter eventuelle ubehag eller stivhet.
Adduksjon	50°-75°	Kan være smertefullt ved AC-leddskade.

Muskeltesting

Muskel Lengde

Evaluering av musklers fleksibilitet kan gi innsikt i strukturer som bidrar til pasientens symptomer. Tabellen viser relevante muskler for skulderområdet:

Muskel	Kommentar
Latissimus dorsi	Forkortelse kan begrense skulderfleksjon og abduksjon.
Pectoralis major/minor	Forkortelse kan føre til fremoverlente skuldre.
Levator scapulae	Stramhet kan bidra til scapular asymmetri.
Øvre trapezius	Kan være overaktiv ved kompensasjon.
Scalenes (ant./mid./post.)	Viktig ved utstrålende smerter eller nakkespasmer.

Muskelstyrke

Resistiv testing brukes til å vurdere styrke og stabilitet i skuldermuskulaturen:

Bevegelse	Målmuskler	Kommentar
Skulderfleksjon	M. deltoideus (anterior), m. coracobrachialis	Testes mot motstand for svakhet eller smerte.
Skulderekstensjon	M. latissimus dorsi, m. teres major	Tester skulderens bakre stabilitet.
Skulderabduksjon	M. supraspinatus, m. deltoideus (midtre)	Typisk smerte ved rotatorcuffskade.
Horisontal abduksjon	M. deltoideus (posterior)	Tester bakre stabilitet.
Horisontal adduksjon	M. pectoralis major	Kan indikere brudd ved smerte.
Intern rotasjon	M. subscapularis	Viktig for funksjonell styrke.
Ekstern rotasjon	M. infraspinatus, m. teres minor	Ofte svak ved rotatorcuffskader.

Resistiv testing av scapulære stabilisatormuskler inkluderer:

• Øvre, midtre og nedre trapezius

• M. serratus anterior

• M. rhomboideus

• M. levator scapulae

Leddmobilitet

Vurdering av leddmobilitet kan identifisere hypomobilitet og reproduksjon av symptomer. Tabellen nedenfor viser de viktigste skulderrelaterte leddene og deres bevegelser:

Ledd	Bevegelse	Kommentar
Glenohumeralleddet	Anterior, posterior, inferior, distraksjon	Hypomobilitet kan indikere kapsulære restriksjoner.
Akromioklavikularleddet	Anterior, posterior	Smerte kan indikere AC-leddskade.
Sternoklavikularleddet	Anterior, posterior, superior, inferior	Viktig for skulderens totale mobilitet.
Scapulothorakalt	Elevasjon, depresjon, oppad-/nedadrotering, protraksjon/retraksjon	Viktig for scapulas funksjonelle rolle.

Klinisk Relevans

Ved å kombinere tester for passivt bevegelsesutslag, muskelstyrke, fleksibilitet og leddmobilitet kan klinikeren bedre forstå årsakene til skulderplager og utvikle en målrettet behandlingsplan.

Her er en strukturert og utdypet versjon av teksten med oversikt over spesialtester, utfallsmål og spesielle spørsmål organisert for å tydeliggjøre innholdet:

Spesialtester for Skulderpatologier

Flere spesialtester brukes for å diagnostisere spesifikke skuldertilstander. Nedenfor er en oversikt over vanlige patologier og deres tilhørende tester:

Patologi	Relevante Spesialtester
Subakromiale skuldersmerter	Hawkins-Kennedy, Neer’s test, Painful Arc test¹⁵¹⁶¹⁷
Biceps tendinopati	Speed’s test, Yergason’s test¹⁸¹⁹
Labrumskader (SLAP/Bankart-lesjoner)	O’Brien’s test, Crank test, Biceps Load test²⁰²¹²²
Løshet/instabilitet	Apprehension test, Relocation test, Sulcus sign²³²⁴²⁵

Disse testene kan hjelpe terapeuten med å identifisere strukturelle skader og spesifikke funksjonelle problemer som bidrar til skuldersmerter.

Utfallsmål for Skuldervurdering

Bruk av standardiserte utfallsmål bidrar til å evaluere pasientens funksjonelle status og måle fremgang under behandlingen. Vanlige måleinstrumenter inkluderer:

Utfallsmål	Beskrivelse
Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)	Måler smerte og funksjonsbegrensning relatert til skulderen.
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)	Vurderer funksjon i overekstremitetene, inkludert skulder, arm og hånd.
Constant-Murley Shoulder Outcome Score (CMS)	Evaluerer smerte, funksjon, styrke og bevegelsesutslag.
University of Pennsylvania Shoulder Score (U-Penn)	Måler smerte, funksjon og tilfredshet relatert til skulderplager.
Visuell analog skala (VAS)	En enkel og rask metode for å vurdere smerteintensitet.
Pasientspesifikk funksjonsskala (PSFS)	Lar pasienten rangere viktigheten av funksjonelle aktiviteter relatert til deres daglige liv.

Disse verktøyene kan brukes både ved første vurdering og som en del av oppfølgingsprosedyrer for å måle behandlingseffekt.

Spesielle Spørsmål (Red og Yellow Flags)

Ved vurdering av pasienter med skuldersmerter, bør klinikeren stille spesifikke spørsmål for å identifisere potensielle røde eller gule flagg. En grundig sykehistorie og bruk av medisinske screeningsskjemaer er avgjørende. Tabellen nedenfor oppsummerer vanlige røde flagg:

Røde flagg	Indikasjoner
Systemisk sykdom	Feber, vekttap, nattsvette (kan indikere infeksjon eller malignitet).
Unrelaterte nevrologiske symptomer	Nummenhet, svakhet eller prikking som ikke stemmer overens med skulderens dermatomer.
Konstante eller nattlige smerter	Kan indikere rotatorcuff-tendinopati, AC-leddskade, eller alvorlige tilstander som neoplasme.
Tidligere kreftsykdom	Skuldersmerter hos pasienter med kjent krefthistorikk kan indikere metastaser.
Vaskulære symptomer	Pulsendringer, cyanose eller hevelse som kan tyde på vaskulære problemer eller thoracic outlet syndrome.

I tillegg bør gule flagg, som psykosociale faktorer, også vurderes for å forstå hvordan pasienten håndterer smerte og funksjonsbegrensninger.

Røde Flag

Røde flagg er tegn og symptomer som varsler fysioterapeuten om mulig tilstedeværelse av alvorlige, ikke-muskulære tilstander som kan være livstruende. Dette inkluderer frakturer, infeksjoner, svulster og inflammatoriske revmatiske tilstander. Eksempler inkluderer:

Tilstand	Beskrivelse
Polymyalgia rheumatica	Presenterer seg ofte som bilateral skuldersmerte og svakhet. Pasienter bør vurderes for temporal arteritt.
Akutt kompartmentsyndrom	Skyldes betydelig hevelse etter skade eller for stram bandasje/gips. Smerten er uforholdsmessig intens. En kirurgisk nødsituasjon.
Åpne frakturer	Frakturer med åpne sår som krever øyeblikkelig behandling for å forhindre infeksjoner.
Frakturer med nerve/kar-kompromiss	Kan føre til funksjonstap og krever akutt intervensjon.
Hud- og leddinfeksjoner	Tegn som rødhet, varme og hevelse krever rask evaluering for mulig septisk artritt.
Neoplasme	Tumorer som kan føre til smerte eller strukturelle endringer i skulderen.
Hjertesykdom	Venstre skuldersmerte kan være referert smerte fra hjerteinfarkt. Opptrer hos 68,7 % av pasienter med akutt infarkt.

Gule Flag

Gule flagg er psykosociale faktorer som kan påvirke smerteopplevelse og rehabilitering. Disse bør vurderes for å sikre at pasientens behandling er helhetlig.

Vurderingsverktøy	Formål
Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ)	Måler frykt for bevegelse og unngåelsesatferd knyttet til smerte.
Beck Depression Inventory (BDI)	Screening for depresjon som kan påvirke rehabilitering.
Depression Anxiety Screening Scale (DASS)	Brukes til å evaluere depresjon og angstnivåer.
Pain Catastrophizing Scale	Hjelper med å identifisere pasienter som overdriver smerte og symptomer.

Frakturer

Frakturer i skulderområdet oppstår ofte etter traumer, som fall på utstrakt arm (FOOSH-skader). Vanlige frakturer inkluderer:

Frakturtype	Beskrivelse
Humerusfrakturer	Kan involvere proksimal humerus og påvirke skulderfunksjon.
Claviculafrakturer	80 % forekommer i midtre tredjedel; distal (10–15 %) og medial (3–5 %) er mindre vanlig.
Behandling av claviculafrakturer	- Ikke-dislokerte: Konservativ behandling kan forsøkes. - Dislokerte: Ofte kirurgisk behandling.

Diagnostisk Bildediagnostikk

Radiografi er nyttig for å identifisere ben- og bløtvevsforandringer i skulderområdet. Vanlige radiografiske projeksjoner inkluderer:

Projeksjon	Formål
Supraspinatus Outlet View	For å evaluere subakromiale sporer og impingement.
Scapular Y-View	Visualisering av scapulaens plassering og humeralhode ved luksasjoner.
Axillary View	Nyttig for å evaluere glenohumeralleddet ved luksasjoner eller frakturer.
Anteroposterior (AP) View	Identifiserer slitasjeforandringer som artrose eller forkalkning.

Kliniske Bilder

Pasienter med skulderpatologi kan presentere seg med karakteristiske symptomer. Tabellen nedenfor oppsummerer vanlige presentasjoner:

Patologi	Typiske symptomer
Glenohumeral instabilitet	Følelse av "løshet" eller ustabilitet, særlig i abduksjon og utadrotasjon.
Adhesiv kapsulitt	Intens global smerte i tidlig fase med gradvis tap av bevegelighet.
Rotatorcuff eller subakromiale problemer	Følelse av svakhet, tyngde eller smerte, ofte forverret ved overarmsaktivitet.
Skulderartrose	Progredierende, aktivitetsrelatert smerte, ofte lokalisert dypt i leddet eller posteriort.
Hjertesykdom (MI)	Venstre skuldersmerte som kan oppstå uten andre symptomer på iskemisk hjertesykdom.

Kilder:

1.     Ristori, D., Miele, S., Rossettini, G., Monaldi, E., Arceri, D., & Testa, M. (2018). Towards an integrated clinical framework for patients with shoulder pain. Archives of Physiotherapy, 8(1), 1–1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5975572/

2.     Hess, S. A. (2000). Functional stability of the glenohumeral joint. Manual Therapy, 5, 63–71.

3.     Tillman, B., & Petersen, W. (2001). Clinical anatomy. In Wulker, N., Mansat, M., & Fu, F. (Eds.), Shoulder surgery: An illustrated textbook. Martin Dunitz.

4.     Flynn, T., et al. (2008). Users’ guide to the musculoskeletal examination: Fundamentals for the evidence-based clinician. Evidence in Motion.

5.     AFP. (2012). Initial assessment of the injured shoulder. Australian Family Physician, 41(4), 217–220. https://www.racgp.org.au/afp/2012/april/initial-assessment-of-the-injured-shoulder/

6.     Hislop, H. J., & Montgomery, J. (2007). Daniels and Worthingham's muscle testing: Techniques of manual examination (8th ed.). Saunders.

7.     Magee, D. J. (2014). Orthopedic physical assessment-E-Book. Elsevier Health Sciences.

8.     Calis, M., et al. (2000). Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases, 59, 44–47.

9.     Murphy, D., & Hurwitz, R. (2007). A theoretical model for the development of a diagnosis-based clinical decision rule for the management of patients with spinal pain. Archives of Physiotherapy, 8(1), 75.

10.  Song, L., Yan, H. B., Yang, J. G., Sun, Y. H., & Hu, D. Y. (2010). Impact of patients' symptom interpretation on care-seeking behaviors of patients with acute myocardial infarction. Chinese Medical Journal, 123(14), 1840–1845.

11.  Flynn, T., et al. (2008). Users’ guide to the musculoskeletal examination: Fundamentals for the evidence-based clinician. Evidence in Motion.

12.  Rutkow, I. M. (1978). Rupture of the spleen in infectious mononucleosis: A critical review. Archives of Surgery, 113(6), 718–720.

13.  Tamura, M., Hoda, M. A., & Klepetko, W. (2009). Current treatment paradigms of superior sulcus tumors. European Journal of Cardiothoracic Surgery, 36(4), 747–753.

14.  Strauss, E., Flanagin, B. A., Mitchell, M. T., Thistlethwaite, W. A., & Alverdy, J. C. (2010). Usefulness of liver biopsy in chronic hepatitis C. Annals of Hepatology, 9(Suppl), 39–42.

15.  Diagnosis and treatment of atypical presentations of hiatal hernia following bariatric surgery. (2010). Obesity Surgery, 20(3), 386–392.

16.  McKee, M. D. (2010). Clavicle fractures in 2010: Sling/swathe or open reduction and internal fixation? Orthopedic Clinics of North America, 41(2), 225–231.

17.  Altamimi, S. A., & McKee, M. D. (2008). Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. Journal of Bone and Joint Surgery, 90(Suppl 2 Pt 1), 1–8.

18.  Osman, A., et al. (2000). The Pain Catastrophizing Scale: Further psychometric evaluation with adult samples. Journal of Behavioral Medicine, 23(4), 351–365.

19.  Myklebust, G., & Engebretsen, L. (2009). Skulderskader: epidemiologi og behandling. Tidsskrift for Den norske legeforening, 129(3), 236–240.

20.  Helsedirektoratet. (2020). Muskel- og skjelettlidelser i Norge: Omfang og kostnader.

21.  Helsebiblioteket.no. (2021). Skuldersmerter: Veiledning for fysioterapeuter og allmennleger.

22.  Calis, M., et al. (2000). Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases, 59, 44–47.

23.  Murphy, D., & Hurwitz, R. (2007). A theoretical model for the development of a diagnosis-based clinical decision rule for the management of patients with spinal pain. Archives of Physiotherapy, 8(1), 75.