Snowboarder’s Ankle (fraktur av laterale processus på talus)

Snowboarder’s ankle er en spesifikk type ankelskade som rammer snowboardere og representerer en fraktur i den laterale processus på talus (LPTF – Lateral Process of the Talus Fracture). Skaden blir ofte feildiagnostisert som en alvorlig ankelforstuing, noe som kan forsinke korrekt behandling og føre til langvarige komplikasjoner¹.

Denne skaden har fått navnet sitt fordi den er 15 ganger mer vanlig blant snowboard-relaterte ankelskader enn blant andre ankelskader. Ankelregionen er involvert i ca. 12–17 % av snowboardskader, og blant disse utgjør LPT-frakturer opptil en tredjedel².

Flere faktorer bidrar til den høye forekomsten hos snowboardere:

• Bruk av myke støvler (soft boots), som gir lavere støtte enn harde støvler og dobler risikoen for ankelskade³

• Lateral kraftpåvirkning som følge av sideveis bevegelse og rotasjon

• Fastbinding til brettet, som forhindrer naturlig fotbevegelse ved fall⁴

Anatomi

Talus er en av de syv fotrotsbeina og befinner seg mellom leggbeina (tibia og fibula) og mellomfoten. Den utgjør nedre del av ankelleddet og inngår i både ankelledd og subtalarledd.

• Øvre del artikulerer med tibia og fibula og tillater plantar- og dorsalfleksjon

• Undersiden artikulerer med calcaneus og tillater inversjon og eversjon

• Den laterale processus er en kileformet struktur som:

  • Øverst artikulerer med fibula (laterale ankelgrop)

  • Nederst inngår i bakre del av subtalarleddet⁶

Siden denne delen er involvert i to leddsystemer, er den kritisk for bevegelseskontroll og vektbæring.

Skademekanisme

Skaden skjer ofte når den fremre foten ved fall utsettes for spesifikk belastning, som kombinerer:

• Dorsalfleksjon

• Eversjon av foten

• Ekstern rotasjon av tibia

Når talus dorsalflekteres, "låses" den inn mellom tibia og fibula. Dersom foten samtidig rulles utover (eversjon), og leggbenet roterer utover, presses den laterale processus mot calcaneus og fibula. Ved høy kraft, for eksempel under landing etter hopp eller ved overrotasjon, kan denne kileformede delen skjæres løs og frakturere⁷,⁸.

Dette er en typisk mekanisme i snowboard, spesielt i halfpipe eller ved aerials, der feil landing fører til en svært spesifikk og konsentrert belastning mot denne strukturen.

Årsaker

Årsaken til den høye forekomsten av fraktur i den laterale processus på talus hos snowboardere (snowboarder’s ankle) er fortsatt gjenstand for diskusjon. Den mest sannsynlige forklaringen er kombinasjonen av biomekaniske faktorer og sportsutstyret som brukes i snowboard⁹.

• Biomekanikk: Snowboarding involverer unaturlig sideveis bevegelse i ankelen, en bevegelse foten ikke naturlig er bygget for. Ved fall hindrer brettet naturlig fotbevegelse og utløsing, noe som øker skaderisikoen.

• Fastmonterte støvler: Snowboardere har støvler som er stramt festet til brettet og som ikke slipper ved overbelastning – i motsetning til skibindinger som kan løse ut automatisk.

• Myke støvler: Snowboardstøvler er fleksible og komfortable, noe som muliggjør bevegelighet og akrobatiske triks – men de gir også mindre beskyttelse ved harde landinger, sammenlignet med de stive alpinstøvlene brukt i ski. Dette øker risikoen for fot- og ankelskader, inkludert frakturer og ligamentskader.

I tillegg til selve frakturen, kan leddbånd og sener også skades ved slike traumer, siden kraften som kreves for å frakturere bein ofte også påvirker bløtvev⁹.

Klassifisering

Hawkins’ klassifikasjon av LPT-frakturer¹⁰:

• Type I – Enkle frakturerFraktur som strekker seg fra den talofibulære leddflaten til den bakre talokalkaneale flaten i subtalarleddet.

• Type II – Knusningsfrakturer (comminuted)Involverer begge leddflater og hele den laterale processus.

• Type III – Avsprengte benflak (chip-fractures)Frakturer som oppstår fra fremre og nedre del av den bakre artikulære processus og involverer kun subtalarleddet – uten utstrekning til talofibulær leddflaten.

Boack’s modifiserte klassifikasjon¹¹:

Denne klassifiseringen tar høyde for:

• Størrelse på benfragmentet

• Skadens utstrekning til leddbrusk (chondral skade)

• Grad av ligamentær ustabilitet

Type 1 – Små fragmenter (< 0,5 cm):

• 1a – Lite (ekstra-artikulært) fragment av lateral processus

• 1b – Isolert lite fragment av medialt bakre tuberkel

• 1c – Lite (intra-artikulært) fragment av lateral processus

Type 2 – Mellomstore fragmenter (0,5–1,0 cm) med dislokasjon:

• 2a – Fraktur som involverer subtalarledd, men ikke talofibulærledd

• 2b – Isolert fraktur av hele laterale tuberkel i bakre processus

Type 3 – Store fragmenter (> 1 cm), påvirker både ankel og subtalarledd:

• 3a – Enkelt stort fragment fra talofibulær artikulasjon til bakre fasett i subtalarleddet

• 3b – Knusningsfraktur av hele laterale processus

• 3c – Fraktur av hele bakre processus på talus

Type 4 – Alvorlig fraktur med ustabilitet eller dislokasjon i subtalarledd:

Denne typen involverer enten medial eller lateral processus og er assosiert med betydelig leddsinstabilitet eller subluksasjon/luksasjon i subtalarleddet.

Kliniske funn

Snowboarder’s ankle har en klinisk presentasjon som ofte forveksles med en alvorlig lateral ankelforstuing, noe som gjør det utfordrende å stille korrekt diagnose. Skaden oppstår typisk under snowboarding, hvor fot og ankel er fiksert i en støvel som er fastspent til brettet, og foten utsettes for vridningskrefter ved retningsendring. Om lag 33–41 % av frakturene blir oversett ved første undersøkelse, siden røntgenbildene ofte er vanskelige å tolke grunnet overliggende benstrukturer¹³.

Typiske symptomer inkluderer:

• Svært øm og trykkøm bakre og lateralt i ankelen, omtrent 1 cm under laterale malleol. Lokaliseringen kan være vanskelig å påvise, særlig ved hevelse.

• Hevelse og ødem rundt laterale ankelregion.

• Blodutredelser (ekkymoser) i det laterale aspektet av ankelen.

• Vansker med å gå eller stå på foten, ofte med total vektbæringsintoleranse.

• Ved vedvarende smerter og hevelse etter tidligere forstuinger, bør man mistenke en ikke-diagnostisert snowboarder’s ankle.

Undersøkelser

• Røntgen (ankel i 90° og ankelmortise-visning) er førstevalg, men frakturlinjen er ofte subtil og vanskelig å oppdage¹⁴.

• Ultralyd kan vise forstyrrelser i benkorteks og leddvæske i ankelleddet, men er ikke sensitiv nok alene.

• CT eller MR er anbefalt for å kartlegge frakturens utstrekning og eventuelle leddskader. CT gir detaljert oversikt over frakturlinjen, mens MR gir informasjon om brusk, leddbånd og beinmargsødem¹⁵.

• Ved forsinket diagnostikk kan konsekvensene være malunion, nonunion, sekundær artrose og permanent funksjonsnedsettelse i subtalarleddet¹⁰,¹⁵.

Medisinsk behandling

Tidlig diagnose og behandling er avgjørende for å forhindre degenerative endringer i subtalarleddet og redusere funksjonstap. Valg av behandling baseres på:

• Fragmentets størrelse og plassering

• Grad av dislokasjon

• Bruskskade

• Subtalar instabilitet

Konservativ behandling

Ved ikke-dislokerte frakturer (< 2 mm) anbefales:

• Avlastning med krykker og ikke-vektbærende i 6 uker

• Avtakbar plastortose eller walker-boot

• Is og smertestillende i akuttfasen

Denne behandlingen gjelder særlig for Boack type 1a og 1b.

Kirurgisk behandling

Ved dislokasjon > 2 mm eller ved større fragmenter benyttes kirurgi:

• Åpen reposisjon og intern fiksering (ORIF) med skrue eller tråd via lateral tilgang til ankelen

• Fjerning av løse benfragmenter, om nødvendig

• Ved subtalar luksasjon kreves akutt reponering og artroskopisk vurdering, da opptil 50 % har tilleggs-skader i brusk eller osteokondrale fragmenter.

Boack-klassifikasjon og behandling¹⁶:

Klassifikasjon	Frakturkarakteristika	Behandling
Type 1a, 1b	< 0,5 cm, ekstra-artikulær	Konservativ
Type 1c	< 0,5 cm, dislokert, intra-artikulær	Artroskopisk fjerning
Type 2a, 2b	0,5–1 cm, dislokert	Artroskopi og vurdering av brusk
Type 3a	> 1 cm, enkeltfragment	Artroskopisk-assistert skruefiksering
Type 3b	> 1 cm, multifragmentært	ORIF
Type 3c	Fraktur av hele bakre processus	ORIF
Type 4	Fraktur med subtalar luksasjon	Akutt reponering og artroskopi

Fysioterapeutisk behandling

Behandlingen av snowboarder’s ankle starter med å redusere hevelse, smerte og inflammasjon, samt å legge til rette for god frakturtilheling. Akuttbehandlingen følger prinsippene for RICE:

• Ro (Rest)

• Is (Ice)

• Kompresjon (Compression)

• Elevasjon (Elevation)

Videre følger immobilisering i minimum 6 uker, ofte med CAM-walker eller gips. Ved betydelig dislokasjon kan kirurgi være nødvendig. Etter den akutte fasen vil hovedmålet for fysioterapien være å gjenopprette bevegelighet, styrke, koordinasjon og funksjon i ankelen, samtidig som man forebygger komplikasjoner og fremtidige skader¹⁸.

Rehabilitering gjennomføres i faser:

Tidlig fase etter frakturtilheling:

• Hydroterapi: Vannbaserte øvelser er svært effektive for å bedre bevegelighet og sirkulasjon uten belastning på leddet.

• Manuell behandling: Mobilisering av ankel og fotledd hjelper med å gjenvinne leddutslag og redusere stivhet.

• Ikke-vektbærende øvelser: Øvelser i vann med flytebelte (aqua-jogging) er nyttige for kondisjon og muskelaktivering.

• Gradvis introduksjon av vektbæring basert på smerte og helingsstatus.

Mellomfase:

• Styrketrening av fot- og leggmuskulatur

• Balansetrening for å forbedre propriosepsjon og redusere risiko for nye skader

• Funksjonelle øvelser, for eksempel tåhev, ettbeinsstående og trappetrening

Sen fase og tilbake til sport:

• Sportsspesifikk trening med fokus på eksplosivitet, retningsendring og støtdemping

• Bruk av ankelortose eller sportsstøtte for beskyttelse under aktivitet

• Råd om utstyr: Det finnes noe evidens for at hybridstøvler eller middels stive snowboardstøvler gir bedre ankelsikkerhet enn myke støvler¹⁹

Intensiv rehabilitering reduserer risikoen for gjentatte skader og bidrar til trygg tilbakeføring til idrett.

Komplikasjoner

Komplikasjoner etter kirurgi kan deles inn i generelle og spesifikke:

Generelle kirurgiske komplikasjoner:

• Infeksjon

• Sårtilhelingsproblemer

• Nerveskade, særlig av n. suralis

• Dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE)²¹

Spesifikke komplikasjoner etter lateral talusfraktur:

• Smertefulle implantater (f.eks. skruer) som krever fjerning senere

• Manglende benheling (nonunion) som kan kreve kirurgisk revisjon

• Artrose i ankel- eller subtalarledd som følge av skaden – også mulig ved konservativ behandling²²

Rehabiliteringsforløp og prognose

• Ved stabilisert fraktur (skruefiksering): 6–8 uker med immobilisering og ikke-vektbæring.

• Ved debridement uten fiksasjon: Vektbæring kan startes etter toleranse og smertevurdering.

• De fleste pasienter er tilbake til full fysisk aktivitet innen 4–6 måneder.

• Ved forsinket eller feilbehandlet diagnose kan utfallet bli dårlig, med kroniske smerter, instabilitet, artrose eller funksjonstap.

Til tross for risikoen for komplikasjoner, viser studier at omtrent 80 % av pasientene vender tilbake til idrett på samme nivå som før skaden⁹.

Forebygging

Selv om det ikke finnes noen garantert måte å unngå snowboarder’s ankle på, finnes det flere tiltak som kan redusere risikoen for skaden. En viktig forebyggende strategi er å bruke godt konstruerte snowboardstøvler som balanserer fleksibilitet og stabilitet. Støvler med middels stivhet (såkalte hybridstøvler) kan være spesielt gunstige da de gir tilstrekkelig støtte uten å kompromittere bevegeligheten som trengs for snowboarding.

God teknisk opplæring i snowboardteknikk er også essensielt, særlig for å kunne utføre hopp, vendinger og landinger på en kontrollert og biomekanisk sikker måte. Mange skader oppstår ved dårlige landinger der kraften overføres direkte til ankelen med foten låst i en ugunstig posisjon.

Balansetrening med balansebrett (wobble board) har vist seg effektivt for å forbedre propriosepsjon og leddstabilitet. Et sentralt mål i både forebygging og rehabilitering av ankelskader er å styrke det nevromuskulære systemet som reagerer på raske og uforutsigbare bevegelser, noe balansebrett trener opp. Slike øvelser brukes ofte også for å behandle kronisk ankelsvakhet.

Styrketrening med strikk (motstandsbånd) er et annet effektivt tiltak. Dette styrker muskulaturen rundt ankelen og forbedrer kontroll i flere plan, noe som er spesielt viktig i en idrett som snowboarding der foten stadig er i skrå og ustabile posisjoner. Fokus bør ligge på øvelser som kombinerer rotasjon, sideveis bevegelser og stabilisering.

Bruk av ankelstøtte eller ortose er også anbefalt for personer med tidligere ankelskader eller ustabilitet. En sportsankelstøtte gir både kompresjon og mekanisk støtte og kan fungere som en ytre begrensning for overtråkk.

Til slutt kan taping og strapping brukes som et ekstra sikkerhetstiltak, spesielt i konkurranse- eller høyrisikoforhold. Dette gir en kombinasjon av mekanisk støtte og økt proprioseptiv input, som begge er viktige for skadeforebygging²³.

Kilder:

1. Noble J, Royle SG. Fracture of the lateral process of the talus: computed tomographic scan diagnosis. British journal of sports medicine. 1992 Dec 1;26(4):245-6.

2. Kirkpatrick DP et al. The snowboarder's foot and ankle. Am J Sports Med 1998; 26:271-7

3. Mahmood B, Duggal N. Lower extremity injuries in snowboarders. Am J Orthop. 2014 Nov;43:502-5.

4. Wijdicks CA, Rosenbach BS, Flanagan TR, Bower GE, Newman KE, Clanton TO, Engebretsen L, LaPrade RF, Hackett TR. Injuries in elite and recreational snowboarders. British journal of sports medicine. 2014 Jan 1;48(1):11-7.

5. Lee C, Brodke D, Perdue Jr PW, Patel T. Talus Fractures: Evaluation and Treatment. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2020 Oct 15;28(20):e878-87.

6. Sullivan MP, Firoozabadi R. Fractures of the Lateral Process of the Talus. Fractures and Dislocations of the Talus and Calcaneus. 2020:97-106.

7. Funk JR, Srinivasan SC, Crandall JR. Snowboarder's talus fractures experimentally produced by eversion and dorsiflexion. The American journal of sports medicine. 2003 Nov;31(6):921-8.

8. Boon AJ, Smith J, Zobitz ME, Amrami KM. Snowboarder's talus fracture: Mechanism of injury. The American journal of sports medicine. 2001 May;29(3):333-8.

9. Mahmood B, Duggal N. Lower extremity injuries in snowboarders. Am J Orthop. 2014 Nov;43:502-5.

10. Majeed H, McBride DJ. Talar process fractures: an overview and update of the literature. EFORT open reviews. 2018 Mar;3(3):85-92.

11. Boack DH, Manegold S. Peripheral talar fractures. Injury. 2004 Sep 1;35:SB23-35.

12. Gjennomgått - Trukket

13. Kramer IF, Brouwers L, Brink PR, Poeze M. Snowboarders’ ankle. Case Reports. 2014 Oct 29;2014:bcr2014204220.

14. Paul CC, Janes PC. The snowboarder's talus fracture. InSkiing Trauma and Safety: Tenth Volume 1996 Jan. ASTM International.

15. Von Knoch F, Reckord U, Von Knoch M, Sommer C. Fracture of the lateral process of the talus in snowboarders. The Journal of bone and joint surgery. British volume. 2007 Jun;89(6):772-7.

16. Tucker DJ, Feder JM, Boylan JP. Fractures of the lateral process of the talus: two case reports and a comprehensive literature review. Foot & ankle international. 1998 Sep;19(9):641-6.

17. Hörterer H, Baumbach SF, Mehlhorn AT, Altenberger S, Röser A, Polzer H, Walther M. Fractures of the lateral process of the talus-snowboarder's ankle. Der Unfallchirurg. 2018 Sep 1;121(9):715-22.

18. Dann K. Snowboarding. InFoot and Ankle Sports Orthopaedics 2016 (pp. 541-547). Springer, Cham.

19. McDonah MR. Trauma risks and prevention strategies for snowboarders. Journal of the

20. Gjennomgått - Trukket

21. Chan GM, Yoshida D. Fracture of the lateral process of the talus associated with snowboarding. Annals of emergency medicine. 2003 Jun 1;41(6):854-8.

22. da Fonseca LF, Pontin PA, Magliocca GD, Arliani GG, Roney A, de Cesar Netto C, Bastías GF, Chaparro F, Zhu Y, Xu X, Ramirez C. An International Perspective on the Foot and Ankle in Sports. Baxter's The Foot and Ankle in Sport. 2020 Jan 25:454.

23. Bladin C, McCrory P, Pogorzelski A. Snowboarding injuries. Sports medicine. 2004 Feb;34(2):133-8.