Spondylolyse

Spondylolyse er en ensidig eller bilateral defekt i pars interarticularis eller isthmus i virvelen. Tilstanden rammer vanligvis lumbale virvler, men kan også forekomme i cervikale og thorakale regioner⁽¹⁾. Navnet kommer fra de greske ordene spondylos (virvel) og lysis (defekt)⁽²⁾. I tilfeller der dette fører til at en virvel glir, kalles tilstanden spondylolytisk spondylolistese

Sammendrag

Spondylolyse er en defekt i pars interarticularis (istmus) i virvelbuen, som kan oppstå enten ensidig eller bilateralt. Denne tilstanden rammer vanligvis lumbale virvler, men kan også forekomme i cervikale og thorakale regioner. Spondylolyse kan føre til spondylolytisk spondylolistese, hvor en virvel glir ut av sin normale posisjon. Tilstanden er vanligvis et resultat av mekanisk belastning og stress, og oppstår hyppigst hos unge individer, særlig idrettsutøvere som utfører repeterende bevegelsesaktiviteter som ekstensjon og rotasjon av ryggraden.

Anatomisk sett består virvlene av to hoveddeler: virvelkroppen (corpus vertebrae) og virvelbuen (arcus), som beskytter ryggmargen. Pars interarticularis, som er den delen mellom pediklene og laminae i virvelbuen, er den svakeste delen og er spesielt utsatt ved spondylolyse. Når defekten i pars interarticularis fører til en forskyvning av virvelen, kan det utvikles spondylolytisk spondylolistese.

Spondylolyse er vanligvis asymptomatisk og oppdages ved tilfeldige radiologiske undersøkelser. Når symptomene er til stede, kan pasientene oppleve smerter i korsryggen som forverres ved aktivitet, særlig ved bevegelser som involverer ekstendering eller rotasjon av ryggraden. Smerter avtar vanligvis ved hvile. Den kliniske presentasjonen kan også inkludere en hyperlordotisk holdning og smerter ved ekstensjon av ryggraden, men nevrologiske symptomer er sjeldne med mindre tilstanden utvikler seg til spondylolistese.

Diagnosen stilles gjennom en grundig vurdering av pasientens historie og kliniske funn, samt bildediagnostikk. CT-skanning er sensitiv for å oppdage defekter i pars interarticularis, men har høy stråledose. MR gir gode bilder av bløtvev og er nyttig for å vurdere beinmargsødem, spesielt hos ungdom. Strålingseksponering bør vurderes nøye, spesielt hos yngre pasienter. Kliniske tester som énbeins ekstensjon kan være nyttige, men har lav spesifisitet og sensitivitet for å påvise spondylolyse.

Behandlingen av spondylolyse er vanligvis konservativ og inkluderer medikamentell smertelindring (NSAIDs), hvile, bruk av korsett for å stabilisere ryggraden og fysioterapi. Fysioterapibehandling har som mål å redusere smerte, forbedre mobilitet, styrke muskulaturen og forebygge forverring av tilstanden. Kirurgi vurderes kun i tilfeller der konservativ behandling ikke gir tilstrekkelig lindring, eller når tilstanden utvikler seg til spondylolistese.

Rehabiliteringsprogrammer for spondylolyse fokuserer på smertelindring, muskelstyrking og forbedring av bevegelseskontroll. Dette inkluderer spesifikke øvelser for å styrke kjernemuskulaturen, forbedre fleksibilitet og stabilisere ryggraden. For unge pasienter, spesielt idrettsutøvere, kan sportstilpasset rehabilitering være nødvendig for å sikre optimal funksjon.

Klinisk Relevant Anatomi

Virvlene består av to hoveddeler:

1. Virvelkroppen (corpus vertebrae).

2. Bue (arcus), som beskytter ryggmargen.

Arcus oppbygning

• Pedikler: To benstrukturer som fester til den dorsale siden av virvelkroppen.

• Laminae: To ben som fullfører buen.

• Pars interarticularis: Området mellom pediklene og laminae. Dette er den svakeste delen av buen og det området som er påvirket ved spondylolyse.

Spondylolyse er en vanlig årsak til ryggsmerter, spesielt hos unge og aktive individer, og en grundig forståelse av den underliggende anatomien er viktig for korrekt diagnostikk og behandling.

Epidemiologi og Etiologi av Spondylolyse

Epidemiologi

• Prevalens: Spondylolyse forekommer hos 6–8 % av befolkningen⁽³⁾.

• Alder: Tilstanden utvikler seg vanligvis i løpet av første eller andre leveårti. Forekomsten øker frem til 20-årsalderen, men forblir stabil fra 20 til 80 år⁽⁴⁾.

• Kjønnsforskjeller: Menn rammes dobbelt så ofte som kvinner⁽⁵⁾.

• Genetikk: Mulig genetisk predisposisjon blant personer med lavere kortikal beintetthet i pars interarticularis⁽⁶⁾.

• Økt risiko i spesifikke grupper:

  • Etniske grupper: Enkelte populasjoner har høyere forekomst.

  • Sportsutøvere: Spesielt høy risiko hos unge idrettsutøvere som:

    • Gymnaster.

    • Fotballspillere.

    • Cricketspillere.

    • Svømmere.

    • Dykkere.

    • Vektløftere.

    • Brytere⁽³⁾.

Etiologi

• Stressfraktur: Spondylolyse regnes som en stressfraktur i pars interarticularis, utløst av mekanisk belastning.

• Årsaksmekanismer:

  • Oppstår vanligvis ved repeterende belastning og stress, snarere enn ved én enkelt traumatisk hendelse⁽⁶⁾.

  • Belastningen på pars interarticularis er høyest under ekstensjons- og rotasjonsbevegelser⁽⁶⁾.

• Lokalisering: Tilstanden rammer primært L5-virvelen i 80–95 % av tilfellene.

Spondylolyse er en tilstand som oftest oppstår i ungdomsårene og er vanlig blant unge idrettsutøvere som utfører repeterende ekstensjons- og rotasjonsbevegelser. En kombinasjon av genetiske faktorer, mekanisk belastning og spesifikke aktiviteter bidrar til utviklingen av stressfrakturer i pars interarticularis. L5 er det mest utsatte området.

Klinisk Presentasjon av Spondylolyse

Asymptomatiske Tilfeller

• De fleste tilfeller av spondylolyse er asymptomatiske og oppdages tilfeldig ved bildediagnostikk.

• Behandling er ikke nødvendig ved asymptomatiske funn⁽⁷⁾.

Subjektiv Vurdering

Symptomer varierer avhengig av hvilken del av ryggraden som er påvirket:

• Debut: Smerten kan oppstå akutt eller gradvis.

• Traumehistorie: Pasienten kan rapportere tidligere eller nylige lokale traumer.

• Aktivitet og hvile:

  • Smertene forverres ofte ved aktivitet, spesielt ved bevegelser som involverer ekstensjon eller rotasjon av ryggraden.

  • Hvile gir vanligvis lindring.

Symptomer ved lumbale spondylolyse:

• Lokalisert korsryggsmerte: Utstrålende smerte til bena er sjelden.

• Symptomforverring: Øker ved ekstensjon og rotasjon av korsryggen.

Objektiv Vurdering

Ved undersøkelse av lumbalryggen er følgende funn vanlige:

• Holdning: Hyperlordotisk holdning er en vanlig observasjon ved lumbar spondylolyse⁽⁸⁾.

• Ryggsmerter: Lavryggsmerter ved bevegelser som involverer ekstensjon.

• Nevrologisk status:

  • Vanligvis normal ved spondylolyse alene.

  • Nevrogene symptomer kan oppstå hvis tilstanden utvikler seg til spondylolistese.

De fleste tilfeller av spondylolyse er asymptomatiske og krever ikke behandling. Symptomatiske tilfeller er ofte preget av lokalisert korsryggsmerte som forverres ved aktivitet og avlastes ved hvile. Kliniske funn inkluderer hyperlordose og smerte ved ekstensjon, mens nevrologiske symptomer er sjeldne med mindre tilstanden progredierer til spondylolistese.

Differensialdiagnoser og Diagnostiske Prosesser for Spondylolyse

Differensialdiagnoser

Spondylolyse kan ha overlappende symptomer med flere andre tilstander, og det er viktig å vurdere mulige alternativer:

• Skader på mellomvirvelskiver:

  • Skiveprolaps.

  • Lumbosakral discogen smertesyndrom.

• Ledd- og benskader:

  • Facettleddsyndrom.

  • Akutte bensskader.

  • Forstuing/strekk.

• Degenerative tilstander:

  • Spondylose.

  • Spondylolistese.

• Myofasciale og nevrologiske lidelser:

  • Myofasciale smerter hos idrettsutøvere.

  • Lumbal radikulopati.

• Andre tilstander:

  • Sakroiliakalleddsskade.

  • Osteoid osteom.

  • Osteomyelitt.

  • Spinal stenose.

Diagnostiske Prosesser

Diagnosen spondylolyse kan være utfordrende fordi kliniske tester har begrenset verdi, og det finnes ingen entydig anbefaling for optimal bildediagnostikk⁽⁷⁾.

Diagnostisk Bildediagnostikk

• CT-skanning: Svært sensitiv for å oppdage defekter i pars interarticularis, men innebærer høy stråling.

• SPECT-skanning: Kombinerer funksjonell og anatomisk informasjon, men har også høy stråledose.

• MR: Godt egnet for å vurdere bløtvev, beinmargsødem og samtidig å unngå stråling. Passer spesielt for ungdom.

• Strålingseksponering bør vurderes nøye, spesielt hos unge pasienter.

Klinisk Test: Énbeins Ekstensjonstest

• Denne manøveren involverer hyperekstensjon av ryggraden på ett ben.

• Begrensninger:

  • Lav spesifisitet og sensitivitet for påvisning av spondylolyse⁽³⁾.

  • Kan avdekke unormale forhold i bakre strukturer, men bør ikke brukes alene til å stille diagnosen.

Mål for Behandlingsevaluering

Evaluering av behandling for spondylolyse kan inkludere pasientrapporterte utfallsmål:

• Roland Morris Disability Questionnaire: Måler funksjonsnedsettelse ved korsryggsmerter.

• Oswestry Disability Index: Kartlegger smerte og funksjonsbegrensninger.

• Micheli Functional Scale: Passer for populasjoner med høy funksjonsevne, spesielt idrettsutøvere.

Spondylolyse krever en grundig differensialdiagnose for å skille den fra andre tilstander med lignende symptomer. Bildediagnostikk som CT, SPECT og MR er sensitive verktøy, men bruken av stråleintensive metoder bør begrenses hos ungdom. Kliniske tester som énbeins ekstensjon er av begrenset verdi og bør ikke brukes alene for å stille diagnosen. Behandlingsresultater kan måles ved bruk av funksjonsspesifikke spørreskjemaer.

Behandling og Intervensjoner for Spondylolyse

Konservativ Behandling

De fleste tilfeller av symptomatisk spondylolyse behandles konservativt med mål om å redusere smerte og støtte helingsprosessen⁽³⁷⁾.

Tiltak ved Konservativ Behandling:

1. Medikamenter:

   • Bruk av NSAIDs for å lindre smerte.

2. Hvile:

   • Avbryt aktiviteter som forverrer smerten, spesielt idrett med stor belastning.

3. Bruk av Korsett:

   • Stabiliserer ryggraden ved å begrense bevegelse i den skadde pars interarticularis og muliggjør beintilheling.

   • Behovet for ytterligere forskning gjør at korsett anbefales for pasienter som ikke responderer på hvile alene.

Kirurgisk Behandling

Kirurgi vurderes kun i utvalgte tilfeller der:

• Vedvarende smerte ikke lindres av konservative tiltak.

• Progresjon til spondylolistese må forhindres.

Kirurgiske Metoder:

1. Reparasjon av pars interarticularis:

   • Bevarer segmental mobilitet.

2. Spinal fusjon:

   • Tidligere metoder inkluderte fusjon, men brukes sjeldnere i moderne praksis for å opprettholde funksjonalitet.

Langtidseffekten av kirurgisk behandling er fortsatt usikker, og kirurgi vurderes kun når konservative tiltak har feilet⁽¹⁰¹¹⁾.

Fysioterapeutisk Behandling

Fysioterapi er en sentral del av behandlingen, både som en selvstendig tilnærming og som støtte etter kirurgi.

Behandlingsmål:

1. Stimulering av heling:

   • Øke blodtilførsel til den skadde pars gjennom isometriske kontraksjoner av de omkringliggende musklene.

2. Forebygging av forverring:

   • Adresse underliggende årsaker som:

     • Hypermobilitet.

     • Overekstensjon i idrett.

     • Muskelubalanse eller mangel på mobilitet i andre områder.

     • Psykososiale faktorer.

3. Optimalisering av fysisk funksjon:

   • Globale og spesifikke styrkeøvelser.

   • Forbedring av bevegelsesmønstre.

4. Smertelindring:

   • Bruke teknikker for å redusere smerte og gjenopprette normale bevegelsesmønstre.

Konservativ behandling er den foretrukne tilnærmingen ved spondylolyse og inkluderer smertelindring, hvile og fysioterapi. Korsett kan vurderes når hvile alene ikke er tilstrekkelig. Kirurgi vurderes kun ved vedvarende smerte eller risiko for progresjon til spondylolistese, og moderne teknikker fokuserer på å bevare segmentell mobilitet. Fysioterapi spiller en avgjørende rolle i å støtte heling, redusere smerte og forhindre kroniske tilstander.

Aspekter ved Rehabilitering for Spondylolyse

En effektiv rehabiliteringsplan for spondylolyse bør dekke følgende aspekter for å optimalisere helingsprosessen og gjenopprette funksjonalitet:

1. Kontrollere Smerte og Inflammasjon

• Avlastning av skadet område:

  • Reduksjon av stress på pars interarticularis fremmer fysiologisk heling.

  • Midlertidig unngåelse av:

    • Rotasjonelle skjærkrefter.

    • Ekstensjonsbevegelser.

    • Idrettsaktiviteter som forverrer skaden.

  • Korsettbruk: Kan bidra til å redusere smerteintensitet og funksjonell begrensning⁽⁸¹¹⁾.

    
    

2. Styrke og Fleksibilitet

• Stretchingøvelser:

  • Målrettet mot:

    • Spenninger i paraspinale muskler.

    • Stramme hamstrings, som ofte sees hos pasienter med spondylolyse⁽¹³¹¹⁾.

• Global styrketrening:

  • Fokus på generell styrking av ryggmuskulaturen.

  • Øvelser for å styrke kjernemuskler kan inkluderes for å forbedre postural kontroll⁽⁷⁾.

    
    

3. Stabilisering

• Nevromuskulær stabilisering:

  • Aktivering av kjernestabiliserende muskler, inkludert transversus abdominis.

  • Øvelser har vist seg å redusere smerte ved å forbedre stabilitet⁽⁷⁾.

    
    

4. Funksjonelle Bevegelser

• Gradvis gjenopptakelse av aktiviteter:

  • Når primær smerte avtar, bør pasienter oppmuntres til å gjenoppta aktiviteter etter toleranse.

  • Fokus på:

    • Funksjonelle bevegelser.

    • Sports- eller aktivitetsspesifikke styrkeøvelser.

  • Hjemmeøvelser: Bør inkluderes for å sikre langsiktig progresjon⁽⁷⁾.

    
    

Praktiske Rehabiliteringstiltak

• For detaljert kjerneforsterkning, se ressurser som Core Strengthening and the PGM Method.

• Spesifikke programmer for unge pasienter med lumbal spondylolyse bør inkludere sportstilpasset rehabilitering.

  
  

Oppsummering

Rehabiliteringsprogrammer for spondylolyse fokuserer på smertereduksjon, styrke- og fleksibilitetstrening, stabilisering og gradvis gjenopptakelse av funksjonelle bevegelser. Nevromuskulær stabilisering og aktivitetsspesifikke tilpasninger er viktige komponenter for å oppnå langsiktig funksjonell forbedring og forebygge tilbakefall.

Kilder

1. Ramachandran K, Viswanathan VK, Kavishwar RA, Shetty AP, Shanmuganathan R. Spondylolysis of the Thoracic Spine with Instability: A Rare Cause for Myelopathy. JBJS Case Connector. 2022 Jan 1;12(1):e21.

2. Gunzburg R., Szpalski M., Spondylolysis, Spondylolisthesis and Degenerative Spondylolisthesis, Lippincott Williams and Wilkins, 2006, p. 21.

3.  Debnath UK. Lumbar spondylolysis-Current concepts review. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2021 Oct 1;21:101535.

4. Fast A., Goldsher D., Navigating The Adult Spine, Demos Medical Publishing, 2007, p. 55.

5. MacAuley D., Best T., Evidence-based Sports Medicine, Blackwell Publishing, 2007, p. 282.

6. Haun DW, Kettner NW. Spondylolysis and spondylolisthesis: a narrative review of etiology, diagnosis, and conservative management. Journal of chiropractic medicine. 2005 Dec 1;4(4):206-17.

7. Selhorst M, Allen M, McHugh R, MacDonald J. Rehabilitation considerations for spondylolysis in the youth athlete. International journal of sports physical therapy. 2020 Apr;15(2):287.

8.  Leone A, Cianfoni A, Cerase A, Magarelli N, Bonomo L. Lumbar spondylolysis: a review. Skeletal radiology. 2011 Jun 1;40(6):683-700.

9. CRTechnologies One-Leg Standing Lumbar Extension Test (CR) Available from: https://www.youtube.com/watch?v=V59XhIqedHg [Last accessed 13/08/2011]

10. Cavalier R, Herman MJ, Cheung EV, Pizzutillo PD. Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents: I. Diagnosis, natural history, and nonsurgical management. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2006 Jul 1;14(7):417-24.

11.  McNeely ML, Torrance G, Magee DJ. A systematic review of physiotherapy for spondylolysis and spondylolisthesis. Manual therapy. 2003 May 1;8(2):80-91.

12. Standaert CJ, Herring SA. Spondylolysis: a critical review. British journal of sports medicine. 2000 Dec 1;34(6):415-22.

13. Garet M, Reiman MP, Mathers J, Sylvain J. Nonoperative treatment in lumbar spondylolysis and spondylolisthesis: a systematic review. Sports health. 2013 May;5(3):225-32.