Subjektiv vestibulær undersøkelse

Innhold

• Subjektiv Evaluering

• Viktigheten av Subjektiv Evaluering

• Oppsummering av Symptomer på Svimmelhet og Mekanismer

• Fallrisiko

• Oppsummering

Sammendrag

Svimmelhet og vertigo kan skyldes ulike vestibulære tilstander som påvirker balanseorganet. En grundig subjektiv og objektiv vurdering er avgjørende for å identifisere årsaken til svimmelheten og utvikle en effektiv behandlingsplan. Subjektiv evaluering bør inkludere spørsmål om varighet, type svimmelhet, tidligere utredning, og relasjon til spesifikke bevegelser eller miljøer. Å forstå pasientens symptomer hjelper til å differensiere mellom vestibulære lidelser og planlegge passende behandling. Eksempler på spesifikke tilstander inkluderer MdDS, bevegelsessyke, og oscillopsi.

Vestibulære forstyrrelser kan skyldes en rekke ulike tilstander som påvirker det indre øret og balanseorganet. Eksempler på slike tilstander inkluderer:

• Vestibulær labyrintitt eller nevritt (også kjent som nevronitt)

• Labyrint-hjernerystelse (ensidige eller bilaterale vestibulære lesjoner)

• Benign paroksysmal posisjonsvertigo (BPPV)

• Perilymfatisk fistel

• Primær endolymfatisk hydrops (Ménières sykdom)

• Sekundær endolymfatisk hydrops (traumatisk, infeksiøs, osv.)

• Utrikulær dysfunksjon

• Superior kanaldehiscens syndrom (medfødt eller aktivert av traume)

• Sentral vestibulopati (sensorisk integrasjonsdysfunksjon)

• Legemiddelindusert toksisitet

• Vedvarende postural-perseptuell svimmelhet (PPPD)

• Mal de Débarquement-syndrom (MdDS)

En detaljert subjektiv og objektiv vurdering er avgjørende for å kunne identifisere årsaken til pasientens svimmelhet eller balanseproblemer og utvikle en effektiv behandlingsplan.

Subjektiv Evaluering

Under den subjektive vurderingen bør følgende spørsmål stilles for å kartlegge pasientens symptomer og tilstand nøye[1]:

1. Varighet av episoder: Hvor lenge varer episodene med svimmelhet eller vertigo (sekunder, minutter eller timer)?

2. Typen svimmelhet: Opplever pasienten rotasjonsfølelse (vertigo) eller mer generell svimmelhet/ustøhet (eller begge deler)?

3. Tidligere utredning: Har pasienten gjennomgått medisinske undersøkelser eller fått en spesifikk diagnose?

4. Utgangspunkt: Har pasienten en historie med hodeskader eller andre utløsende faktorer?

5. Visuelle eller komplekse miljøer: Får pasienten symptomer ved visuelle oppgaver eller i komplekse, bevegelsesrike miljøer?

   

Faktorer og Symptomer å Utforske

I tillegg til de generelle spørsmålene, bør spesifikke symptomer og forhold vurderes for å gi en helhetlig vurdering. Disse inkluderer:

• Kvalitet og intensitet av svimmelheten: Beskriver pasienten følelsen som en rotasjon, en følelse av å falle eller mer generell ustøhet?

• Andre symptomer: Har pasienten kvalme, oppkast, synsforstyrrelser, eller hørselstap?

• Forhold til bevegelser: Blir svimmelheten verre ved spesifikke bevegelser, som å snu på hodet eller legge seg ned?

• Psykososiale faktorer: Hvordan påvirker symptomene pasientens daglige liv, arbeid eller sosiale funksjon?

Viktigheten av Subjektiv Vurdering

Den subjektive vurderingen gir en unik innsikt i pasientens opplevelse av sine symptomer. Dette bidrar til å:

• Differensiere mellom ulike vestibulære lidelser basert på mønsteret og varigheten av svimmelheten.

• Kartlegge faktorer som påvirker symptomene, inkludert miljømessige og emosjonelle triggere.

• Legge grunnlag for objektive tester som kan bekrefte eller avkrefte hypoteser om tilstanden.

Denne grundige tilnærmingen gir et solid fundament for å utforme en individualisert behandlingsplan som ivaretar pasientens behov og funksjonsnivå.

Mal de Débarquement-syndrom (MdDS)

MdDS er en form for sensorisk integrasjonsdysfunksjon. Hvis en pasient beskriver en følelse av gynging eller vugging (som om de er på en båt), bør MdDS vurderes som en mulig diagnose[2].

Den vestibulære systemet tilpasser seg vanligvis kontinuerlig passiv bevegelse, som for eksempel under sjøreiser, og re-tilpasser seg når personen er tilbake på land. Ved MdDS skjer ikke denne re-tilpasningen. Symptomene på gynging/vugging vedvarer, noen ganger i flere måneder og i sjeldne tilfeller i år[3]. Typisk føler MdDS-pasienter seg bedre når de er i bevegelse, noe som skiller seg fra mange andre vestibulære lidelser[1][2].

Bevegelsessyke

Å spørre om bevegelsessyke under den subjektive vurderingen av vestibulære pasienter er relevant fordi en historie med bevegelsessyke kan indikere følgende[1]:

• CNS-strategier som ikke er adaptive: Pasientens sentralnervesystem kan ha utviklet strategier for å håndtere sensorisk konflikt som ikke er hensiktsmessige.

• Sensorisk mismatch: En ubalanse mellom vestibulære og visuelle signaler, som kan påvirke pasientens evne til å tilpasse seg bevegelse eller endringer i miljøet[1][5].

Oscillopsi

Oscillopsi er den subjektive illusjonen av visuell bevegelse og oppstår som følge av en feil i den vestibulo-okulære refleksen (VOR)[7]. Denne tilstanden oppstår kun når pasientens øyne er åpne, og er ofte assosiert med perifere bilaterale vestibulære lesjoner (BVLs)[1].

• Pasienter kan beskrive en følelse av at omgivelser beveger seg, spesielt under gang eller raske bevegelser av hodet.

• Oscillopsi kan i stor grad påvirke dagliglivsfunksjoner og orienteringsevne.

Følelse av "flyting," "svømming," eller "snurring" i hodet

Disse symptomene er ofte assosiert med psykiske tilstander som angst, depresjon og somatoforme lidelser[1]. Den vestibulære systemet er sjelden hovedårsaken til slike opplevelser, noe som indikerer viktigheten av en helhetlig biopsykososial tilnærming i vurderingen.

Vertikal Diplopi

Vertikal diplopi innebærer en type dobbeltsyn der pasienten ser to bilder som er plassert vertikalt i forhold til hverandre[1].

• Symptomene forsvinner hvis enten det ene eller det andre øyet lukkes.

• Tilstanden er ofte forårsaket av skjev øyeavvik og skyldes en dysfunksjon i otolittene eller i prosesseringen av signaler fra otolittene.

Viktigheten av Subjektiv Evaluering

Den subjektive vurderingen av vestibulære pasienter bidrar til å identifisere spesifikke symptomer og mønstre som kan peke på underliggende årsaker. Å forstå pasientens opplevelse og kartlegge assosierte tilstander gir grunnlag for målrettet diagnostikk og behandling.

Svimmelhet (Vertigo)

Vertigo er definert som en illusjon av bevegelse av personen selv eller omgivelsene. Dette er et rent subjektivt fenomen. Når vertigo er knyttet til en dysfunksjon i det vestibulære systemet, skyldes det ofte en plutselig ubalanse i det toniske nevrale output[1].

Svimmelhetstype: "Lett i hodet" eller Presynkope

Disse symptomene er ofte relatert til ortostatisk hypotensjon og ikke til det vestibulære systemet. Det er viktig å skille mellom disse tilstandene for å sikre korrekt behandling[1].

Symptomer og Provokasjon

I den subjektive vurderingen er det viktig å kartlegge hvilke situasjoner som fremprovoserer symptomene. Spørsmål som kan avdekke dette inkluderer[1]:

• Oppstår symptomene ved visse bevegelser av hodet eller kroppen?

• Oppstår symptomene i travle, støyende og bevegelsesrike miljøer?

• Er symptomene relatert til spesifikke visuelle oppgaver eller aktiviteter?

Oppsummering av Symptomer på Svimmelhet og Mekanismer

Symptomer	Mekanismer
Ustøhet - balanseproblemer	Tap av vestibulospinal, proprioseptiv, visuell, motorisk funksjon, leddsmerter eller psykologiske faktorer
Lett i hodet eller presynkope	Redusert blodtilførsel til hjernen
Følelse av gynging/vugging (MdDS)	Vestibulærsystemet tilpasser seg kontinuerlig passiv bevegelse og må re-tilpasse seg i stabile omgivelser
Bevegelsessyke	Visuell-vestibulær mismatch
Kvalme og oppkast	Stimulering av medulla
Oscillopsi - illusjon av visuell bevegelse	Spontan: Ervervet nystagmusHodeindusert: Alvorlig bilateral tap av VOR
Følelse av "flyting," "svømming," eller "snurring"	Angst, depresjon og somatoforme lidelser
Vertikal diplopi	Skjev-øyne avvik
Vertigo - rotasjon, lineær bevegelse, tilt	Ubalanse i nevrale aktiviteter mot den vestibulære hjernebarken

Fallrisiko

Pasienter med unilaterale vestibulære lesjoner (UVL) har vanligvis ikke høyere risiko for fall enn jevnaldrende. Derimot har pasienter med bilaterale vestibulære lesjoner (BVL) en betydelig økt fallrisiko[1].

• Risikoen for fall øker hos pasienter som har falt mer enn to ganger i løpet av de siste seks månedene.

  
  

Spørsmål å stille pasienten:

• Ble du skadet i fallet?

• Når og hvordan skjedde fallet?

• Har du endret livsstil som følge av fallet?

Denne informasjonen er viktig for å forstå og tilrettelegge for pasientens behov, redusere fallrisiko og utforme en målrettet behandlingsplan.

Funksjonell Status

Subjektiv Måling av Resultater

Dizziness Handicap Inventory (DHI eller DI) er et nyttig verktøy for subjektiv evaluering av pasienter med vestibulære problemer og som et mål for behandlingsresultater. Dette spørreskjemaet lar klinikeren måle pasientens opplevelse av funksjonshemning og dens innvirkning på livskvaliteten[1][9].

Spørsmålene i DHI dekker tre hovedområder:

• Funksjonelle problemer: Hvordan svimmelheten påvirker daglige aktiviteter.

• Fysiske problemer: Kroppslige reaksjoner som følge av svimmelheten.

• Emosjonelle problemer: Hvordan svimmelheten påvirker pasientens psykologiske velvære[10].

Tolking av poengsum:

• 16–34: Pasienten opplever svimmelheten som mild.

• 36–52: Symptomer oppfattes som moderate.

• Over 54: Pasienten opplever svimmelheten som alvorlig[11].

Psykososial Status

Psykososiale faktorer må vurderes, da angst kan ha en forstyrrende innvirkning på vestibulær rehabilitering[1][12].

Positive and Negative Affective Scale (PANAS) er et screeningsverktøy som kan brukes for å evaluere tilstedeværelsen av angst eller depresjon. Det er imidlertid viktig å merke seg at det ikke identifiserer årsaken til symptomene[1].

Kognitive Vestibulære Interaksjoner

Pasienter med vestibulære lidelser kan også oppleve kognitive utfordringer, inkludert:

• Redusert hukommelse.

• Kompromittert konsentrasjon.

• Svekket evne til multitasking[1][13].

Bakgrunn:

• Det finnes projeksjoner fra det vestibulære systemet til cortex som kan forklare denne interaksjonen[14].

• En nyere studie av Brandt et al. foreslår en overgang til et konsept om "høyere vestibulære lidelser," der kognitive og sensoriske integrasjonsproblemer står sentralt[14].

Samspill mellom kognitive og vestibulære dysfunksjoner representerer ofte problemer med sensorisk integrasjon mellom visuelle og vestibulære systemer[14].

Oppsummering

• Svimmelhet og vertigo kan skyldes flere forskjellige tilstander.

• Det er avgjørende å fastslå naturen og pasientens oppfatning av alvorligheten av symptomene før en omfattende objektiv vurdering gjennomføres.

• Den objektive vurderingen av vestibulære pasienter diskuteres i neste del.

Kilder:

1.   Tonks B. Vestibular Assessment Course. Plus, 2021.

2.   Saha KC, Fife TD. Mal de débarquement syndrome: Review and proposed diagnostic criteria. Neurol Clin Pract. 2015;5(3):209-15.

3.   Cha YH, Brodsky J, Ishiyama G, Sabatti C, Baloh RW. Clinical features and associated syndromes of mal de debarquement. J Neurol. 2008;255(7):1038-44.

4.   Whiteboard Medical Journal [WMJ]. Mal de debarquement syndrome (Motion sickness WITHOUT the motion). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=ybDBcDJjOek [last accessed 5/7/2021].

5.   Koch A, Cascorbi I, Westhofen M, Dafotakis M, Klapa S, Kuhtz-Buschbeck JP. The Neurophysiology and Treatment of Motion Sickness. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(41):687-96.

6.   TED-Ed. The mystery of motion sickness - Rose Eveleth. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=gKhE3CMz7Sk [last accessed 5/7/2021].

7.   Hain TC, Cherchi M, Yacovino DA. Bilateral vestibular weakness. Front Neurol. 2018;9:344.

8.   PhysioPathoPharmaco. Orthostatic Hypotension (Described Concisely). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=kbO67x08mXM [last accessed 5/7/2021].

9.   Tamber AL, Wilhelmsen KT, Strand LI. Measurement properties of the Dizziness Handicap Inventory by cross-sectional and longitudinal designs. Health Qual Life Outcomes. 2009;7:101.

10.   Mutlu B, Serbetcioglu B. Discussion of the dizziness handicap inventory. J Vestib Res. 2013;23(6):271-7.

11.   Jacobson GP, Newman CW. The development of the Dizziness Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;116:424-7.

12.   Saman Y, Bamiou DE, Gleeson M, Dutia MB. Interactions between stress and vestibular compensation - a review. Front Neurol. 2012;3:116.

13.   Rizk HG, Sharon JD, Lee JA, Thomas C, Nguyen SA, Meyer TA. Cross-sectional analysis of cognitive dysfunction in patients with vestibular disorders. Ear Hear. 2020;41(4):1020-7.

14.   Brandt T, Strupp M, Dieterich M. Towards a concept of disorders of "higher vestibular function". Front Integr Neurosci. 2014;8:47.