Suprakondylær humerusfraktur

Suprakondylær humerusfraktur er et brudd i nedre del av overarmsbenet, rett over albueleddet, og er den vanligste albuefrakturen hos barn. Skaden oppstår ofte ved fall på utstrakt arm og kan medføre alvorlige komplikasjoner som nerveskade, sirkulasjonssvikt og kompartmentsyndrom¹.

Anatomi og skadeutsatt struktur

Distale humerus består av både artikulære og ikke-artikulære strukturer:

• Artikulære: laterale kapitellet (leddflate mot radius) og mediale trochlea (leddflate mot ulna)

• Ikke-artikulære: mediale og laterale epikondyl, coronoid- og radialfossa foran, og olecranonfossa bak

Muskel- og nervestrukturer:

• Mediale epikondyl: utspring for fleksormuskulatur og sete for ulnarisnerven

• Laterale epikondyl: utspring for ekstensorer

• Brachialis ligger foran humerus, med brachialarterien og medianusnerven like over

• Radialisnerven passerer mellom brachialis og brachioradialis

Muskelkraft og festeplass påvirker ofte bruddets rotasjon og forskyvning².

Epidemiologi

Suprakondylær humerusfraktur er den nest vanligste benbruddet hos barn generelt, og den vanligste albueskaden. Den rammer oftest barn i alderen 5–8 år, med en topp rundt 6 år³.

• Utgjør 55–80 % av alle albuefrakturer hos barn

• Hyppigst hos gutter og i ikke-dominant arm

• 10–20 % har nedsatt sirkulasjon ved ankomst

• Nerveskader forekommer hos 6,5–19 %, oftest som nevropraxi⁴

Skademekanisme

Skaden oppstår typisk etter fall på utstrakt arm (FOOSH). Dette fører til at olecranon fungerer som et vippepunkt mot fossa olecrani, og humerus bøyes bakover.

Typer:

• Ekstensjonstype (97–99 %): mest vanlig; starter med anterior periostskade, og distal fragment forskyves bakover⁴

• Fleksjonstype (1–3 %): skyldes direkte slag mot bøyd albue; fragmentet forskyves fremover og ofte i koronalt plan²

Barn er spesielt utsatt fordi beinstrukturen i suprakondylært område er tynn og under remodellering i alderen 6–7 år⁵.

Klinisk presentasjon

Pasienten kommer ofte med smertefull, hoven albue etter fall, og reduserte bevegelser i armen.

Typiske funn:

• Hevelse og blåmerker i albue og underarm²

• Synlig deformitet (S-form ved dislokasjon)

• Puckering av hud over albue ved gjennomtrenging av brachialis⁴

• Mulige åpne sår eller blødning ved alvorlige skader

Vaskulær vurdering

Opp mot 20 % har nedsatt sirkulasjon i affisert arm. Både radial- og ulnarpuls må palperes. Ved pulsløshet vurderes:

• Hudfarge og temperatur

• Kapillærfylling (<2 sek)

• Oksygenmetning på pulsoksymeter²

Klassifisering av sirkulasjonsstatus:

• Klasse I: God perfusjon, med puls

• Klasse II: God perfusjon, uten puls

• Klasse III: Dårlig perfusjon, uten puls

Nevrologisk vurdering

Nerveskade må vurderes før og etter behandling. De fleste er nevropraxier som går tilbake spontant.

• AIN (anterior interosseøs gren av medianus): svekket “OK”-tegn, ingen sensorisk utfall

• Radialis: nedsatt følelse dorsalt på hånden, svekket håndleddsekstensjon

• Ulnaris: affiseres ved fleksjonstype; gir sensorisk tap og svakhet i intrinsiske håndmuskler² ⁴

Kompartmentsyndrom

En potensielt livstruende komplikasjon. Se etter:

• Hevelse, intens smerte

• Puckering

• Tegn til sirkulasjonssvikt

Tidlig diagnose og kirurgisk avlastning kan være livsnødvendig

Diagnostiske prosedyrer

Røntgenundersøkelse er det viktigste verktøyet for diagnostisering av suprakondylær humerusfraktur. Bildene bør inkludere:

• Ekte anteroposterior (AP) av distale humerus

• Ekte sidebilde (lateral view) av albuen

Ved minimale dislokasjoner kan bruddet være vanskelig å se, og det eneste tegnet kan være en positiv fettpute-tegn².

På sidebilde vurderes:

• Anterior humeral linje: Skal krysse midtre tredel av kapitellum. Ved ekstensjonstype ligger kapitellum bak linjen, og ved fleksjonstype foran³.

• Koronoidlinje, fiskehaletegn og fremre/bakre fettpute-tegn

• Posterior cortex: For vurdering av gjennomgående brudd

På AP-bilde vurderes:

• Baumann-vinkel: Mellom humerus' lengdeakse og epifyselinjen til kapitellum (normalt 64–82°). Lavere verdi indikerer varusstilling og mulig medial kollaps

• Ulnohumeral vinkel: Mellom humerus og proksimale ulna – gir bedre vurdering av aksefeil enn Baumann-vinkelen⁴

Klassifikasjon

Modifisert Gartland-klassifikasjon (2006):

• Type I: Udislokerte eller minimalt dislokerte brudd (<2 mm), fettputetegn kan være eneste funn. Stabil skade⁵.

• Type II: Dislokasjon >2 mm, men med intakt posterior cortex. Anterior humeral linje krysser ikke midtre tredel av kapitellum. Ingen rotasjon på AP.

• Type III: Full dislokasjon med periostal skade. Vanlig med nevrovaskulære skader og malrotasjon i frontalplanet⁴ ⁷.

• Type IV: Multiretningsinstabilitet. Komplett svikt i periostal støtte, ustabil både i fleksjon og ekstensjon.

Komplikasjoner

Akutte komplikasjoner:

• Vaskulær svikt: “Pink pulseless hand” ses i 10–20 % av type II–III-frakturer. Vanligst involvering av brachialarterien².

• Kompartmentsyndrom: Forekommer i 0,1–0,3 %. Risiko øker ved fleksjon >90° og ved samtidige underarmsfrakturer. Albuen bør immobiliseres i 30° (akutt) og 60–70° (postoperativt) for å redusere trykk².

• Nevrologisk skade: Forekommer i 10–20 %, spesielt ved type III. Oftest nevropraxier som spontant går tilbake⁴.

Langtidskomplikasjoner:

• Cubitus varus (gunstock deformity): Skyldes feilstilling etter tilheling. Kan gi sen ulnar nevropati, rotasjonsinstabilitet og økt risiko for ny fraktur. Moderne pinning har redusert forekomst fra 58 % til ~3 %⁴.

• Volkmanns kontraktur: Resultat av ubehandlet iskemisk kompartmentsyndrom. Gir permanent fleksjonsdeformitet i albue og håndledd².

Behandling

Medisinsk behandling

Behandlingen avhenger av type skade (Gartland):

• Type I:

  • Lang armskinne/gips i 80–90° fleksjon

  • Ingen gips >90° pga. fare for sirkulasjonskutt

  • Radiologisk kontroll etter 1 og 2 uker

• Type II:

  • Lukket reposisjon og perkutan pinning anbefales over gips alene

  • Fjerning av pinner etter ca. 3 uker⁹

• Type III og IV:

  • Lukket reposisjon og pinning er gullstandard

  • Åpen reposisjon ved manglende lukket reponering eller ved interponert bløtvev (nervus medianus, arteria brachialis)

  • Kirurgisk tilnærming:

    • Anterior tilgang: best ved behov for karreparasjon

    • Lateral tilgang: trygg, men kan gi økt stivhet

    • Posterior tilgang (Alonso-Llames): frarådes grunnet høy komplikasjonsrate

Fysioterapibehandling

Fysioterapi er avgjørende for å gjenopprette bevegelse, styrke og funksjon etter bruddet.

Mål med behandlingen:

• Gjenopprette smertefri og full bevegelighet

• Forebygge muskelatrofi og stivhet

• Gjenoppbygge styrke og funksjon i overekstremitet

• Fremme barns generelle motoriske utvikling

Tiltak og vurderinger:

• Smerteskåring: Numerisk skala (NPRS) eller ansiktsskala for barn

• Bevegelighet: Goniometri

• Styrke: Manuell muskeltesting

• Funksjon: ASK-p (Activities Scale for Kids – performance)

• Flynn’s kriterier: vurderer både kosmetisk utfall (bærearmvinkel) og funksjonelt tap (ROM)¹⁰

Nevrovaskulær vurdering må alltid gjennomføres postoperativt og under rehabilitering.

Evidens og fysioterapiens rolle

Fysioterapibehandling ved suprakondylære humerusfrakturer hos barn er omdiskutert – spesielt når det gjelder effekt og nødvendighet. Flere studier tyder på at barn ofte gjenvinner funksjon og bevegelighet uten strukturert fysioterapi etter gipsfjerning.

En randomisert kontrollert studie av Schmale et al. (2014) viste at barn som fikk enten konservativ gipsbehandling eller kirurgisk pinning med påfølgende gips, ikke hadde noen fordel av fysioterapi i løpet av en femukers behandlingsperiode etter gipsfjerning⁹. En annen studie fra 2018 bekrefter dette: Barn med ukomplisert fraktur gjenvant funksjonelt bevegelsesutslag (ROM) innen 12 uker uten fysioterapi¹⁰.

Årsaker til manglende effekt kan være:

• Barn i alderen 5–10 år er naturlig aktive i daglige aktiviteter og lek

• Terapeutisk behandling kan ha vært for aggressiv eller for forsiktig

• Det finnes lite dokumentasjon på effekten av styrketrening i denne aldersgruppen⁹ ¹⁰

I kontrast har fysioterapi en klart større rolle ved kompliserte brudd, særlig hos voksne eller der det foreligger nevrovaskulær skade.

Anbefaling:

• Tidlig og gradvis optimal belastning er viktig. Aktiviteter som provoserer smerte eller stresser humerus bør unngås i den tidlige fasen

• Aktiv deltakelse i lek og daglige aktiviteter anbefales, fremfor passiv mobilisering

• Belastende aktiviteter (løft, bæring, dytting) bør unngås første uken etter immobilisering

Råd og øvelser under og etter immobilisering

Under immobilisering (ca. 3 uker)

• Hold nærliggende ledd i bevegelse: Skulder, håndledd og fingre skal beveges aktivt flere ganger daglig

• Bruk armslynge korrekt

• Postural trening: Fokus på oppreist holdning og lett skulderretraksjon

1–2 uker etter gipsfjerning

• Varmebehandling: Bruk av varme kan lette stivhet

• Mykdelsbehandling: Lett massasje av underarmsmuskulatur

• Aktiv og aktiv-assistert bevegelse: F.eks. med pinne innenfor smertegrense, hyppig gjennom dagen

• Isometrisk styrketrening: For over- og underarmsmuskulatur

• Bruk hånden i daglige aktiviteter: Spising, skriving, kledning osv.

• Unngå belastning: Ingen tunge løft eller dytt

Etter 2 uker

• Progressiv ROM-trening og styrke: Inkluder lekbaserte aktiviteter som ballspill, påkledning osv.

• Fokus på funksjon og interaksjon

Konklusjon

Suprakondylære humerusfrakturer er den vanligste albuefrakturen hos barn, med høyest forekomst i alderen 5–8 år. Skaden skyldes ofte fall på utstrakt arm (FOOSH), og krever grundig nevrovaskulær vurdering både før og etter behandling.

• Type I-frakturer behandles med gips alene

• Type II–IV behandles best med lukket reposisjon og perkutan pinning

• Komplikasjoner inkluderer vaskulær svikt, nerveskade, cubitus varus og Volkmanns kontraktur

Hos barn med ukomplisert fraktur anbefales aktiv deltakelse i hverdagsaktiviteter framfor passiv fysioterapi. Ved alvorlige skader har fysioterapi en sentral rolle i rehabiliteringen.

Kilder:

1. Gray H. Anatomy of the human body. Lea & Febiger; 1878.

2. Kumar V, Singh A. Fracture supracondylar humerus: A review. Journal of clinical and diagnostic research: JCDR. 2016 Dec;10(12):RE01.

3. Zhang XN, Yang JP, Wang Z, Qi Y, Meng XH. A systematic review and meta-analysis of two different managements for supracondylar humeral fractures in children. Journal of orthopaedic surgery and research. 2018 Dec 1;13(1):141.

4. Vaquero-Picado A, González-Morán G, Moraleda L. Management of supracondylar fractures of the humerus in children. EFORT open reviews. 2018 Oct;3(10):526-40.

5. Brubacher JW, Dodds SD. Pediatric supracondylar fractures of the distal humerus. Curr Rev Musculoskelet Med 2008;1:190-196.

6. Gjennomgått - Trukket

7. Alton TB, Werner SE, Gee AO. Classifications in brief: the Gartland classification of supracondylar humerus fractures.

8. Coupal S, Lukas K, Plint A, Bhatt M, Cheung K, Smit K, Carsen S. Management of Gartland Type 1 Supracondylar Fractures: A Systematic Review. Frontiers in Pediatrics. 2022 May 19;10:863985.

9. Schmale GA, Mazor S, Mercer LD, Bompadre V. Lack of benefit of physical therapy on function following supracondylar humeral fracture: a randomized controlled trial. The Journal of Bone and Joint surgery. American Volume. 2014 Jun 4;96(11):944.

10. Jha SC, Shakya P, Baral P. Efficacy of Physiotherapy in Improving the Range of Motion of Elbow after the Treatment of Pediatric Supracondylar Humeral Fracture. Birat Journal of Health Sciences. 2018 Sep 5;3(2):432-6.