Sydesmoseforstuing

En syndesmoseforstuing, ofte referert til som en "høy" ankelforstuing, innebærer skade på leddbåndene som binder sammen distale tibia og fibula i den distale tibiofibulære syndesmosen.

Skademekanisme:

Selv om slike skader kan oppstå ved alle ankelforskyvninger, er de mest vanlige bevegelsene som fører til syndesmoseforstuing:

• Ekstrem ytre rotasjon av talus.

• Dorsalfleksjon av talus.

Talus-kuppelen er bredere foran enn bak, og disse bevegelsene kan presse tibia og fibula fra hverandre i ankelens mortise (leddskålen), noe som belaster eller fører til ruptur av:

• Anterior inferior tibiofibular ligament.

• Superficial posterior inferior tibiofibular ligament.

• Transverse tibiofibular ligament.

• Interossøs membran.

• Interossøst ligament.

• Inferior transverse ligament.

Komplikasjoner og samtidig skader:

• Rupturer: Signifikante rupturer kan ofte føre til ustabilitet i syndesmosen.

• Frakturer:

  • Laterale malleolusfrakturer er de vanligste samtidig skadene.

  • Proksimale fibulafrakturer, som spiralfrakturer kjent som Maissonneuve-fraktur, er også vanlige ved slike skader.

Denne typen ankelskader krever nøye vurdering og korrekt behandling, da feilbehandling kan føre til langvarige funksjonsproblemer.

Epidemiologi og etiologi for syndesmotiske ankelforstuvninger

Epidemiologi:

Syndesmotiske ankelforstuvninger er vanlige blant idrettsutøvere, spesielt i aktiviteter som innebærer høy risiko for rotasjonsbelastninger i ankelen.

• Forekomst:

  • Utgjør 1–11 % av alle ankelskader generelt¹.

  • Blant profesjonelle amerikanske fotballspillere er forekomsten betydelig høyere, med rapporterte tall på opptil 29 %, ifølge Boytim et al³.

Etiologi:

Skader oppstår ofte på grunn av eksterne krefter som belaster leddbåndene som binder tibia og fibula, eller som direkte påvirker rotasjonen i talocrural-leddet.

• Amerikansk fotball:

  • Typiske mekanismer:

    • Tvangsmessig ytre rotasjon av foten når spilleren ligger nede, for eksempel nederst i en klynge.

    • Slag mot lateralsiden av kneet når foten er plantet og ankelen dorsalflektert, noe som fører til en eversjons- eller ytre rotasjonsbevegelse i talocrural-leddet.

• Alpint (downhill ski racing):

  • Unike risikofaktorer:

    • Skistøvler begrenser dorsalfleksjon og plantarfleksjon, noe som gir overdreven ytre rotasjon i talocrural-leddet.

    • Dette kan føre til skade på anterior eller posterior tibiofibulært ligament samt interossøs membran.

Klinisk betydning

Syndesmoseforstuinger er ofte mer alvorlige enn vanlige ankelskader, da de kan føre til betydelig ustabilitet og lengre rehabiliteringstid. En grundig forståelse av skademekanismene er essensiell for å sikre riktig diagnose og behandling.

Kjennetegn og klinisk presentasjon ved syndesmoseforstuing

https://www.injurymap.com/free-human-anatomy-illustrations

Kliniske observasjoner:

Sammenlignet med en lateral ankelforstuing viser en syndesmoseforstuing spesifikke karakteristika:

• Mindre hevelse: Hevelse er ofte betydelig mindre enn ved en lateral ankelskade.

• Bevegelsestap: Pasienten vil ha redusert evne til full plantar fleksjon.

• Vanskeligheter med vektbæring: Det er ofte utfordrende eller umulig for pasienten å bære vekt på den skadde foten.

Symptomer:

• Ekkymose: Misfarging kan oppstå flere dager etter skaden, forårsaket av skade på den interossøse membranen.

• Gangvansker:

  • Manglende evne til å gå på tærne (toe walk) er vanlig.

  • Alvorlig smerte ved forsøk på vektbæring.

Historikk:

Pasientens sykehistorie kan inkludere:

• Kroniske smerter i ankelen.

• Langvarig rekonvalesens etter tidligere ankelskader.

• Gjentatte forstuinger som følge av ustabilitet.

• Heterotopisk ossifikasjon: Dannelsen av benvev i den interossøse membranen kan observeres som en senkomplikasjon.

Differensialdiagnose ved syndesmoseforstuing

På grunn av den skjulte (okkulte) naturen til syndesmoseforstuing under klinisk evaluering, er det viktig å utelukke andre tilstander med lignende skadeårsak (MOI) før behandling starter.

Viktige tilstander å utelukke:

1. Frakturer:

   • Tibia, fibula eller talus: Brudd i disse strukturene kan oppstå som følge av tilsvarende skademekanismer og må vurderes først⁶.

2. Lateral ankelforstuing:

   • Forskjell i MOI:

     • Syndesmoseforstuinger er ofte forbundet med en komponent av ytre rotasjon, mens laterale ankelforstuvninger typisk oppstår ved inversjon⁷.

   • En nøye historieopptak kan hjelpe med å skille mellom de to skadene.

3. Medial ankelforstuing:

   • En mindre vanlig skade, men kan oppstå ved eversjon og må vurderes ved mistanke om skade på deltoidligamentet.

4. Kompartment syndrom:

   • Kan oppstå etter alvorlige traumer og føre til økt trykk i leggmuskulaturen, noe som krever rask behandling.

5. Alvorlig leddløshet:

   • Skade på flere ligamenter kan føre til betydelig instabilitet som bør vurderes nøye.

Andre mulige patologier:

• Alvorlige kontusjoner: Skader på bløtvev som kan gi lignende symptomer.

• Dystrofisk kalsifikasjon: Forkalkning i bløtvev etter skade.

• Infeksjoner eller tumorer: Selv om disse er sjeldne, bør de vurderes ved vedvarende smerter uten åpenbar årsak.

Klinisk tilnærming:

For å sikre korrekt diagnose bør en grundig klinisk evaluering utføres, inkludert historieopptak, fysisk undersøkelse og bildediagnostikk. Dette gir grunnlaget for å utelukke lignende tilstander og fokusere på riktig behandling for syndesmoseforstuing.

Utfallsmål

1. Foot and Ankle Disability Index (FADI):

   • Brukes til å evaluere funksjonelle begrensninger og smerte i fot og ankel, ofte etter skade eller operasjon.

2. Lower Extremity Functional Scale (LEFS):

   • Måler funksjonell evne i underekstremitetene og evaluerer funksjonstap relatert til daglige aktiviteter eller idrett.

Undersøkelse:

En omfattende vurdering inkluderer anamnese, observasjon, palpasjon og spesifikke målinger.

1. Anamnese og skadeårsak (MOI):

• Se detaljer i klinisk presentasjon for nøkkelindikasjoner.

2. Observasjon og ganganalyse:

• Undersøk etter uregelmessigheter i gangmønster eller asymmetrier som kan indikere skade.

3. Palpasjon:

• Anterior tibiofibulært ligament:

  • Sjekk for ømhet proksimalt over ligamentet og langs den interossøse membranen⁷.

• Mediale og laterale malleoler:

  • Palper for å avdekke eventuelle brudd⁸.

• Fibula:

  • Palper hele lengden av fibula, inkludert det proksimale tibiofibulære leddet, for å utelukke Maissonneuves fraktur².

4. Distale pulsasjoner:

• Sjekk pedalpulsene for å sikre god sirkulasjon til foten⁸.

5. Omkretsmålinger:

• Mål hevelse i ankelen med "Figure 8"-måling, en metode for å dokumentere endringer i hevelse over tid.

Spesialtester for syndesmoseforstuing

1. Dorsalfleksjon Ekstern Rotasjonstest (Kleiger's Test):

Denne testen vurderer skader på

deltoidligamentet eller den distale tibiofibulære syndesmosen.

• Utførelse:

  • Kneet bøyes til 90 grader, og ankelen holdes i nøytral posisjon.

  • En ytre rotasjonskraft påføres den skadede foten og ankelen.

• Positiv test:

  • Smerter i anterolaterale del av ankelen indikerer skade på syndesmosen.

  • Hvis talus forskyves fra mediale malleol, kan det indikere skade på deltoidligamentet.

• Reliabilitet:

  • Interrater kappa = 0,75 (høy reliabilitet)⁹ ².

2. Squeeze Test:Testen identifiserer frakturer i fibula eller skade på syndesmosen

• Utførelse:

  • Tibia og fibula klemmes sammen ovenfor skadeområdet.

• Positiv test:

  • Reproduksjon av smerte langs fibulas skaft indikerer fibulafraktur.

  • Smerte i distale tibiofibulære ledd indikerer syndesmoseforstuing.

• Reliabilitet:

  • Interrater kappa = 0,5 (moderat)⁹.

3. Cotton Test:Testen brukes til å vurdere syndesmotisk instabilitet og diastase.

• Utførelse:

  • Distale legg stabiliseres med én hånd.

  • Plantar hælen gripes med den andre hånden, og hælen beveges sideveis.

• Positiv test:

  • Laterale forskyvninger indikerer syndesmotisk instabilitet¹¹.

4. Fibulatranslasjonstest:

Denne testen brukes til å vurdere skader på syndesmosen.

• Reliabilitet:

  • Sensitivitet: 77 %.

  • Spesifisitet: 88 % (Beumer et al., 2011).

Medisinsk behandling av syndesmotiske ankelforstuvninger

Diagnostisk standard:

Bildediagnostikk er avgjørende for å sikre riktig diagnose og behandling.

• Viktigheten av bildediagnostikk:

  • Selv små feil i diagnosen, som en 1 mm lateral dislokasjon av fibula, kan redusere det vektbærende arealet av tibiotalarleddet med 42 %¹². Dette kan føre til kroniske forstuinger og funksjonelle begrensninger.

• Anbefalte bildemetoder:

  • Røntgen: Minimumsstandard for å utelukke brudd og vurdere leddanatomien.

  • CT-skanning: Gir detaljerte bilder av beinet og er nyttig for å vurdere komplekse brudd.

  • MR: Gullstandarden for ligamentøse skader og gir et presist bilde av bløtvevsskader.

  • Artroskopi: Den mest nøyaktige metoden, men brukes sjeldnere på grunn av sin invasive natur.

• Bilateral bildediagnostikk: Bør utføres for å skille skader fra naturlige variasjoner i leddgaper og overlapp.

Behandling basert på skadegrad:

1. Stabile syndesmoseforstuinger uten diastase:

   • Behandling:

     • Symptomatisk behandling.

     • Vektbæring tillates så langt det tolereres.

2. Forstuinger med latent diastase (påvist ved CT eller MR):

   • Behandling:

     • Immobilisering i en ikke-vektbærende gips eller gåstøvel i 4–6 uker.

     • Kirurgi er vanligvis ikke nødvendig.

3. Forstuinger med diastase uten fibulafraktur:

   • Behandling:

     • Kirurgisk stabilisering er nødvendig og bør utføres umiddelbart.

     • Inkluderer åpen reparasjon av revne leddbånd og perkutane eller åpne innsettinger av en tverrgående syndesmoseskrue.

     • Denne metoden har vist seg å gi gode resultater².

Klinisk betydning:

Nøyaktig diagnose og målrettet behandling er avgjørende for å gjenopprette normal anatomisk funksjon og forhindre langsiktige komplikasjoner. Tidlig intervensjon, inkludert riktig bruk av bildediagnostikk og kirurgiske teknikker, kan redusere risikoen for kroniske skader betydelig.

Fysioterapibehandling for syndesmoseforstuing

Mål for behandling:

• Første to uker:

  • Forbedre bevegelsesutslag (ROM).

  • Redusere smerte og hevelse.

  • Beskytte ligamenter mot ytterligere skade.

• Uke 3 og fremover:

  • Gjenopprette normal ROM.

  • Styrke ligamenter og støtte muskler.

  • Trene for bedre utholdenhet og balanse.

• Langsiktig mål:

  • Forebygge re-skade, som er avgjørende for funksjonell og sportslig gjenoppretting¹⁴ (Evidensnivå 1A).

Pasientopplæring:

• Vektbæringsprotokoll:

  • Følg anbefalingene fra kirurg eller fysioterapeut for gradvis vektbæring.

• Advarsler:

  • Unngå intens fysisk aktivitet til full vektbæring og dynamisk balanse er normalisert⁸ (Evidensnivå 3A).

• Gangtrening:

  • Bruk krykker eller gåstøtte til normal, smertefri gange oppnås² (Evidensnivå 1A).

• Fallrisiko:

  • Pasienter bør informeres om risikoen for fall og behovet for forsiktighet⁸.

Hjelpemidler:

• Krykker:

  • Anbefales inntil pasienten oppnår normal, smertefri gange⁷.

• Gåstøtte:

  • Ustabile skader kan kreve en gåstøvel eller en støtteortose².

Modaliteter:

• RICE:

  • Hvile, is, kompresjon og elevasjon i 15 minutter tre ganger daglig¹³. Selv om dette er en vanlig tilnærming, viser nyere forskning begrenset evidens for effekten (Bleakley et al.).

• Medikamentell behandling:

  • Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) og comfrey-salve kan bidra til kortsiktig bedring etter akutt skade¹⁵.

Terapeutiske øvelser og nevromuskulær trening:

Første to uker:

• AROM (aktiv bevegelse):

  • Ankelalfabet, dorsalfleksjon/plantarfleksjon og inversjon/eversjon med theraband.

Uke 3–4:

• Tøyning:

  • Stående tøyning og sittende dorsalfleksjon med theraband.

  • Dorsalfleksjonstøyning på trinn.

• Styrke:

  • Dobbel hælløft som progresjon til enkelthælløft.

• Vektbæring:

  • Gradvis vektbæring og tredemølletrening for å fremme normal gangmønster⁷ ⁸.

Nevromuskulær re-utdanning:

• Propriosepsjonstrening og balanse:

  • Enbensstående, trening på balanseputer eller disker, og vannterapi.

• Progresjon:

  • Jogging, sykling, agility-øvelser, hopping og idrettsspesifikke øvelser⁸ (Evidensnivå 3A).

Modifikasjoner:

• Unngå bevegelser som:

  • Hyperdorsalfleksjon.

  • Subtalare eversjon.

  • Belastet ytre rotasjon⁷.

Manuell behandling for syndesmoseforstuing

Effekter av manuell terapi:Manuell behandling kan være en effektiv tilnærming for å redusere stivhet og forbedre bevegelighet i talocrural- og subtalarledd ved syndesmoseforstuing.

• Passive tilleggsbevegelser:

  • Mobilisering av talocrural- og subtalarledd kan bidra til å redusere leddstivhet⁸ (Evidensnivå 3A).

• Passiv tøyning:

  • Bidrar til å forbedre bevegelighet og redusere ubehag i de akutte og subakutte fasene.

Forskning som støtter manuell terapi:

1. Green et al.:

   • Pasienter som kombinerte RICE med manuell terapi oppnådde normal bevegelsesutslag (ROM) raskere i løpet av de to første ukene enn de som brukte RICE alene¹⁶.

2. Collins et al.:

   • Mulligans mobiliseringsteknikk:

     • Umiddelbare forbedringer i ROM hos pasienter med subakutte forstuinger og gjentatte skader¹⁷.

3. Landrum et al.:

   • A-P mobilisering av talocruralledd:

     • En enkelt 30-sekunders mobilisering førte til umiddelbar økning i dorsalfleksjon¹⁸.

Øvelser for å styrke og forbedre bevegelighet:

• Theraband-øvelser:

  1. Plantarfleksjon.

  2. Dorsalfleksjon.

  3. Inversjon.

  4. Eversjon.

Klinisk oppsummering:

Syndesmoseforstuing er mindre vanlig enn andre ankelskader, men bør vurderes nøye ved evaluering av leggsmerter.

• Skaden er vanlig hos idrettsutøvere etter tvungen ytre rotasjon og dorsalfleksjon av foten.

• Kan forekomme med samtidig bony og ligamentøs skade.

• Behandling:

  • Kirurgi er sjelden nødvendig uten tilstedeværelse av fraktur.

  • Konservativ fysioterapi, inkludert manuell behandling og målrettede øvelser, kan påskynde tilheling og funksjonell gjenoppretting.

    
    

Kilder

1. Norkus S, Floyd RT, The Anatomy and Mechanisms of Synedesmotic Ankle Sprains. J Athletic Training. 2001;36:68-73

2. Clanton T. Syndesmotic ankle sprains in athletes. International SportMed Journal. 2003;4 (4):1-10.
6

3. Boytim MJ, Fischer DA, Neumann L. Syndesmotic ankle sprains. Am J Sports Med. 1991;19:294–298

4. Nussbaum E, Hosea T, Sieler S, Incremona B, Kessler D. Prospective Evaulation of Syndesmotic Ankle Sprains Without Diastasis. The American Journal of Sports Medicine. 2001;29 (1): 31-35.

5. Lin CF, Gross ML, Weinhold P. Ankle syndesmosis injuries: anatomy, biomechanics, mechanism of injury, and clinical guidelines for diagnosis and intervention. JOSPT. 2006; 36(6):372-384. 3. Fincher L. Early Recognition of Syndesmotic Ankle Sprain. Athletic Therapy Today. 1999; 42-42.

6. Norwig JA. Injuring Management Update: Recognizing and Rehabilitating the High Ankle Sprain. Professional Jrnl of Athletic Trng Ther. 1998, July; 12-13.

7. Fincher L. Early Recognition of Syndesmotic Ankle Sprain. Athletic Therapy Today. 1999; 42-42.

8. Dressendorfer R. Clinical Review: Syndesmotic Ankle Sprain. CINAHL. 2009.

9. Alonso A, Khoury L, Adams R. Clinical tests for Ankle Syndesmosis Injury: reliability and prediction of return to function. JOSPT. 1998; 27(4):276-84

10. Starkey C, Ryan JL. Evaluation of Orthopedic and Athletic Injuries. Philadelphia, PA: FA Davis; 1996. pp. 86–95

11. Magee D. Orthopedic Physical Assessment. 4th Edition. St. Louis, Missourie: Saunders Elsevier; 2006

12. Pajaczkowski A. Rehabilitation od distal tibiofibular syndesmosis sprains: a case report. <i>JC CA<i/> 2007; 51(1):42-49

13. Recovering from an ankle sprain. Harvard Women’s Health Watch. 2007 Feb; 14(6):4-6.

14. Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC. Some conservative strategies are effective when added to controlled mobilization with external support after acute ankle sprain: a systematic review. Aust J Physiother. 2008;54(1):7-20.

15. Dolan, MG (2009) Clinical Research Review: Conservative Strategies in Ankle Sprain Management 14(5):8-10.

16. Green T, Refshauge K, Crosbie J, Adams A (2001) A randomized controlled trial of a passive accessory joint mobilization on acute ankle inversion sprains. Physical Therapy 81: 984-994

17. Collins N, Teys P, Vicenzino B (2004) The initial effects of a Mulligan’s movilisation with movement technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains. Manual Therapy 9: 77-82.

18. Landrum EL, Kelln BM,, Parente WR, Ingersoll CD, Hertel J. Immediate effects of anterior-to-posterior talocrural joint mobilization after prolonged ankle immobilization: a preliminary study. J Man Manip Ther 2008;16(2):100-105