Tibiaplatå Fraktur

Tibial plateau frakturer er komplekse skader i kneet. Tibial plateau er et av de viktigste vektbærende områdene i menneskekroppen. Tidlig oppdagelse og riktig behandling av disse frakturene er avgjørende for å minimere pasientens funksjonsnedsettelse når det gjelder bevegelsesområde, stabilitet og redusere risikoen for komplikasjoner[1][2].

Frakturene klassifiseres etter Schatzker-klassifiseringssystemet. Dette systemet deler tibial plateau frakturer inn i seks typer:

• Schatzker I: lateral tibial plateau fraktur uten depresjon

• Schatzker II: lateral tibial plateau fraktur med depresjon

• Schatzker III: kompresjonsfraktur av lateral (IIIa) eller sentral (IIIb) tibial plateau

• Schatzker IV: medial tibial plateau fraktur

• Schatzker V: bikondylær tibial plateau fraktur

• Schatzker VI: tibial plateau fraktur med diaphyseal dislokasjon[3][1]

  
  

Type I fraktur er en kileformet ren cleavagesfraktur av lateral tibial plateau, med en forskyvning eller depresjon på mindre enn 4 mm. De forårsakes ved at den laterale femorale kondylen presses inn i den artikulære overflaten på tibial plateau[3].

Type II er en fraktur med kombinert cleavages og kompresjon av lateral tibial plateau, en type I fraktur med en deprimert komponent. Det er en depresjon på mer enn 4 mm[3].

Type III fraktur er en ren kompresjonsfraktur av lateral tibial plateau, der den artikulære overflaten på tibial plateau er deprimert og presses inn i den laterale tibiale metafysen ved aksiale krefter. Type III frakturer er delt inn i to undergrupper: de med lateral depresjon (type IIIA) og de med sentral depresjon (type IIIB)[3].

Type IV er en medial tibial plateau fraktur med en delt eller deprimert komponent. Disse frakturene oppstår som et resultat av varus krefter kombinert med aksial belastning i et hyperflekset kne. Type IV frakturer har dårligst prognose[3].

Type V fraktur består av en kilefraktur av den mediale og laterale tibial plateau, ofte med et "Y"-formet utseende. Artikulær depresjon sees typisk i det laterale plateauet og kan være assosiert med en fraktur av interkondylær eminens[3].

Type VI er en bikondylær fraktur med en dislokasjon av metafysen fra diafysen. Denne typen fraktur skyldes høyenergitraume og ulike kombinasjoner av krefter[1][3].

De første tre typene skyldes hovedsakelig lavenergi skader, mens de tre andre skyldes høyenergi skader. Kraftens størrelse bestemmer graden av fragmentering og grad av forskyvning. Tibial plateau frakturer er ofte assosiert med skader på fremre korsbånd, kollaterale leddbånd (MCL og/eller LCL), menisker og artikulær brusk[3].

Klinisk Relevant Anatomi

Den proximale enden av tibia ender i et bredt, flatt område som kalles tibial plateau. Den interkondylære eminensen går ned langs midtlinjen av plateauet, og separerer den mediale og laterale kondylen på tibia. De to kondylene danner en flat, bred overflate for artikulasjon med den mediale og laterale kondylen på femur[5].

Bløtvevene i kneet kan også påvirkes ved tibial plateau frakturer; for mer informasjon om dette, se knetabellene.

Epidemiologi / Etiologi

Tibial plateau frakturer forårsakes typisk av en sterk kraft på underbenet med benet i varus- eller valgusposisjon, eller samtidig vertikal belastning og fleksjon av kneet.

Disse frakturene er vanligvis sett i trafikkulykker, sportsulykker med høy hastighet som ski, hestehopping, og visse vannsporter[6].

På grunn av skadeens natur er det sannsynlig at bløtvevsskader som ligamentrupturer kan forekomme, og dette bør tas i betraktning under behandling[7].

Egenskaper / Klinisk Presentasjon

• Hevelse

• Manglende evne til å bære vekt

• Blåmerker

• Redusert bevegelsesområde i kneet (ROM)

• Traumehistorikk[1]

• Smerte

Differensialdiagnose

Tibial plateau frakturer er en vanlig intraartikulær skade hvor CT-skanninger rutinemessig benyttes for pre-operativ planlegging for å utelukke andre patologier[8]. Omtrent 50 % av knærne med lukkede tibial plateau frakturer har skader på meniskene og de korsbåndene som vanligvis krever kirurgisk reparasjon[9].

Diagnostiske prosedyrer

Radiografisk evaluering av disse frakturene involverer fire projeksjoner: anteroposterior, lateral, intern skrå og ekstern skrå. Computertomografi (CT) er svært nyttig for å bestemme plasseringen og omfanget av ledddepresjonen, men MR har vist seg å være den beste for å klassifisere og hjelpe til med behandlingen av frakturen[3][10].

Mellom Schatzker I og II er det ikke en klar synlig forskjell på røntgen[3].

Når det er mistanke om skade på bløtvev, må MR-skanning utføres[1].

Delvis Vektbærende Stadium

• Øk gradvis vektbæringen på den opererte leggen, med mål om full vektbæring innen 12 uker, avhengig av smertenivået.

• Aktive knebevegelighetsøvelser (ROM)

• Lukkede kinetiske kjedeøvelser

• Fokus på progresjon av vektbæring med gode bevegelsesmønstre

• Grunnleggende styrkeøvelser

• Hydroterapi (der det er hensiktsmessig)

Full Vektbærende Stadium

• Normalisere gange

• Fokus på funksjonelle aktiviteter som å reise seg fra sittende stilling og trappegåing

• Propriosepsjonsøvelser

• Tilbake til normale daglige aktiviteter

Senere Nivå

• Avanserte propriosepsjonsøvelser

• Sportrelaterte øvelser

• Styrketrening for underekstremiteter på høyt nivå

• Styrketrening bør oppmuntres i langtidsbehandling på grunn av den høye prevalensen av kneartrose etter tibial plateau-frakturer[14].

Se Ressurser for eksempler på rehabiliteringsprotokoller (uavhengige fysioterapeuter fra USA og Storbritannia).

Klinisk Konklusjon

Tibial plateau-frakturer forekommer ikke ofte. Disse frakturene er vanligvis forårsaket av høyenergetisk traume, men kan også oppstå ved lavenergi traume (f.eks. fall).

Fysioterapi er veldig viktig, men det avhenger av pasienten og årsaken til frakturen. Den første presentasjonen vil være hevelse, smerte, tap av ROM, styrke og funksjon.

Post-operativt er tidlig ROM og mobilitet viktig. I de sub-akutte stadiene må smerte, hevelse og ROM håndteres, men dette vil variere avhengig av kirurgens veiledning. I de senere stadiene er styrke, propriosepsjon og gjenoppretting av normal funksjon avgjørende.

Kilder:

1. Vidyadhara S, Tibial Plateau Fractures, eMedicine Specialties, 2009

2. Papagelopoulos PJ, Partsinevelos AA, Themistocleous GS, Mavrogenis AF, Korres DS, Soucacos PN. Complications after tibia plateau fracture surgery. Injury. 2006 Jun 1;37(6):475-84.

3. B. Keegan Markhardt, Jonathan M. Gross, Johnny Monu, Schatzker Classification of Tibial Plateau Fractures: Use of CT and MR Imaging Improves Assessment, the journal of continuing medical education in radiology, 2009, 29, 585-597

4. Tibial Plateau Fractures Proximal Tibia Fractures - Everything You Need To Know - Dr. Nabil Ebraheim Available from: https://www.youtube.com/watch?v=Vji4F9v7uo4 [last accessed 2/11/11]

5. http://www.physio-pedia.com/Tibia

6.  Dendrinos GK, Kontos S, Katsenis D, Dalas A. Treatment of high-energy tibial plateau fractures by the Ilizarov circular fixator. The Journal of bone and joint surgery. British volume. 1996 Sep;78(5):710-7.

7. Agnew SG. Tibial plateau fractures. Operative techniques in orthopaedics. 1999 Jul 1;9(3):197-205.

8. Andrew Dodd, Elizabeth Oddone Paolucci, and Robert Korley. The effect of three-dimensional computed tomography reconstructions on preoperative planning of tibial plateau fractures: a case–control series. BMC Musculoskelet Disord. 2015; 16: 144.

9.  http://eorif.com/tibial-plateau-fracture-82300#Anchor-Tibial-3800

10.  Yacoubian SV, Nevins RT, Sallis JG, Potter HG, Lorich DG. Impact of MRI on treatment plan and fracture classification of tibial plateau fractures. Journal of orthopaedic trauma. 2002 Oct 1;16(9):632-7.

11. Barei DP, Nork SE, Mills WJ, Coles CP, Henley MB, Benirschke SK. Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates. JBJS. 2006 Aug 1;88(8):1713-21.

12. Tscherne H, Lobenhoffer P. Tibial plateau fractures. Management and expected results. Clinical orthopaedics and related research. 1993 Jul(292):87-100.

13. trialfx.com Tibial Plateau Fracture with Metal Plate Fixation Available from: https://www.youtube.com/watch?v=eBu4geBs_9k [last accessed 03/10/11]

14. Rademakers MV, Kerkhoffs GM, Sierevelt IN, Raaymakers EL, Marti RK. Operative treatment of 109 tibial plateau fractures: five-to 27-year follow-up results. Journal of orthopaedic trauma. 2007 Jan 1;21(1):5-10.

15. Castillo RC, MacKenzie EJ, Wegener ST, Bosse MJ, LEAP Study Group. Prevalence of chronic pain seven years following limb threatening lower extremity trauma. Pain. 2006 Oct 1;124(3):321-9.

16. Biyani A, Reddy NS, Chaudhury J, Simison AJ, Klenerman L. The results of surgical management of displaced tibial plateau fractures in the elderly. Injury. 1995 Jun 1;26(5):291-7.