Triangulært Fibrocartilago-Kompleks Skader

Triangulært fibrocartilago-kompleks (TFCC) er en stabiliserende og vektbærende struktur i håndleddet mellom ulna, lunatum og triquetrum. Skader på TFCC er en vanlig årsak til ulnarsidige håndleddsplager, og kan være enten akutte eller degenerative. Tilstanden forekommer ofte ved kraftig ulnardeviasjon eller ved positiv ulnar variance – altså når ulna er lengre enn radius¹–³.

Klinisk relevant anatomi

TFCC består av flere strukturer som sammen bidrar til stabilitet i håndleddets ulnare del og distal radioulnarledd (DRUJ):

• Triangulær bruskskive (sentral del, avaskulær)

• Ulnokarpale ligamenter (ulnolunat og ulnotriquetral)

• Dorsale og volare radioulnare ligamenter

• Menisklignende struktur (meniscal homolog)

• Subskjede til m. extensor carpi ulnaris (ECU)

TFCC fester på radius’ mediale kant og ulnas processus styloideus. Den volare delen stabiliserer mot dorsalforskyvning av ulna og strammes i pronasjon, mens den dorsale delen motvirker volarforskyvning og strammes i supinasjon⁴ ⁵.

Etiologi og patofysiologi

TFCC-skader oppstår oftest ved belastning i ulnardeviasjon, særlig ved positiv ulnar variance. Dette kan være medfødt eller følge av radiusforkortning (f.eks. etter fraktur). Idrettsaktiviteter som innebærer gjentatt kompresjon eller rotasjon i håndleddet, som baseball, tennis og turn, øker risikoen for skade² ⁷.

• Ved positiv ulnar variance øker belastningen på TFCC, særlig ved pronasjon

• TFCC kan også skades akutt ved vridning eller slag mot håndleddet

• Muskel- og seneforandringer i ECU kan gi sekundær belastning på TFCC²

Klinisk presentasjon

Pasienter med TFCC-skade rapporterer ofte:

• Ulnarsidig håndleddsmerte som forverres ved aktivitet

• Klikkelyder, ustabilitetsfølelse eller svekket grep

• Punktømhet mellom os pisiforme og ulnarhode

• Smerte ved press, løfting eller rotasjon

Akutte skader sees ofte hos baseballspillere som slår feil, eller ved fall med håndledd i ekstensjon. Kroniske belastningsskader oppstår oftere hos gymnaster, tennisspillere og manuelle arbeidere.

Diagnostiske undersøkelser

Fysisk undersøkelse

Palpasjon skjer best i pronert stilling, mellom fleksor carpi ulnaris, ulnar styloid og os pisiforme. Relevante tester:

• TFCC-kompresjonstest: ulnardeviasjon i nøytral underarm → smerte

• TFCC-stresstest: kompresjon av ulna i ulnardeviasjon → smerte

• Press-test: pasienten løfter seg fra stol med ekstendert håndledd → smerte

• Supinasjonstest: grep under bord → dorsal impingement gir smerte

• Piano key-tegn: ulna prominens i hvile → DRUJ-instabilitet

• Grind-test: rotasjon med kompresjon → smerte ved degenerativ TFCC-skade²

Diagnostisk bildediagnostikk

• Røntgen: Kan vise ulnar styloidavulsjon, radiusfraktur, volar vinkling av lunatum/triquetrum, og ulnar variance.

• Triple-injeksjonsartrografi: Lav spesifisitet, men kan påvise ruptur.

• MR: Høy sensitivitet og spesifisitet for TFCC-skader. Viktig ved degenerative eller uklare tilfeller.

• Artroskopi: Regnes som gullstandard for sikker diagnose.

Utfallsmål

• DASH / QuickDASH

• Modified Mayo Wrist Score

• ADL-funksjonsskår

Behandling

Konservativ behandling

Ved stabile skader og fravær av DRUJ-instabilitet:

• Hvile og unngå provokasjon (grep, rotasjon, ulnardeviasjon)

• Immobilisering i skinne (3–6 uker)

• NSAIDs og eventuelt kortisoninjeksjoner

• Henvisning til håndterapeut for videre oppfølging¹⁰

Dersom pasienten ikke blir bedre innen 6 måneder, vurderes kirurgi.

Kirurgisk behandling

Kirurgi vurderes ved:

• Manglende respons på konservativ behandling

• DRUJ-instabilitet

• Palmer klasse 1-skade (traumatisk)

Vanlige inngrep:

• Artroskopisk debridering: Induserer blødning for å stimulere tilheling. Egnet ved sentrale rupturer.

• TFCC-reparasjon: Ved perifer eller ligamentær ruptur.

• Ulnar forkortning / wafer-prosedyre: Ved positiv ulnar variance

• Åpen kirurgi: Ved komplekse eller degenerative tilfeller

Rehabilitering etter kirurgi

Type 1-skader (traumatiske)

• Immobilisering i 1 uke → deretter start med ROM-øvelser

• Lettere idrettsaktivitet tillatt etter 3 uker

• Full idrett gjenopptas etter 4–6 uker (tennis, golf)¹⁴

• Ved mer alvorlige skader: Muenster-gips i 4 uker, deretter avtakbar skinne (4–8 uker)

Rehabiliteringsprotokoll (eksempel):

Tidsrom	Mål	Tiltak
0–2 uker	Beskytte ledd, redusere smerte og ødem	Sugar-tong eller lang armskinne, elevasjon, is, finger- og skulderbevegelse
2–6 uker	Økt ROM, arrbehandling	Avtakbar skinne, lett bevegelse av albue/håndledd, unngå belastning
6–8 uker	Økt styrke, bevegelighet	Isometrisk styrketrening, full AROM, tverrfriksjonsmassasje
8–12 uker	Aktiv trening	Eksentrisk grepstrening, koordinasjonsøvelser, isometriske grep i nøytralstilling
3 mnd+	Retur til sport/arbeid	Gradert smertefri trening, propriosepsjon, balanse og stabilitet

Manuell behandling og mobilisering

• Radiokarpalt drag: Ved fleksjonssmerte

• Volar glidning: For å bedre ekstensjon

• Radial/ulnar glidning: For deviasjon

• Mykvevsbehandling: Arrmobilisering og ECU-tendinittforebygging

Generelle øvelser

• Rotasjon av håndledd

• Pronasjons- og supinasjonstrening

• Radial og ulnar deviasjon

• Strekking og bevegelse i fleksjon og ekstensjon

Styrketrening

• Fleksjon og ekstensjon med manualer eller strikk

• Pronasjon og supinasjon mot motstand

• Eksentrisk grepstrening

• Isometrisk trening i nøytralstilling

Spesielt:

• Unilaterale isometriske øvelser har vist bilateral effekt ved økt nevromuskulær kontroll

• Pronator quadratus-aktivering i supinasjon bidrar til DRUJ-stabilitet før og etter operasjon²⁹

Grepsstyrke Kit

Kjøp nå

Differensialdiagnoser

• Hypothenar hammer syndrome: Sirkulasjonsforstyrrelser, angiografi

• Ulnar carpal impingement: Vanlig etter kirurgisk forkortning

• Seneirritasjon: Forverring ved muskelaktivering

• DRUJ-artrose eller brusklesjon: Påvises radiologisk

• Ulnar styloid impingement: TFCC intakt, men smertefullt ved kontakt

Konklusjon

TFCC-skader er en hyppig årsak til ulnarsidige håndleddsplager, spesielt hos idrettsutøvere og manuelle arbeidere. Riktig diagnostikk og tidlig konservativ behandling gir best prognose. Dersom det ikke er framgang, bør kirurgi vurderes – med påfølgende målrettet rehabilitering. Tverrfaglig samarbeid mellom lege, fysioterapeut og håndterapeut er avgjørende for god oppfølging og funksjonsrestaurering².

Kilder:

1. Im J, Kang SJ, Lee SJ. A comparative study between conservative and surgical treatments of triangular fibrocartilage complex injury of the wrist with distal radius fractures. Clin Orthop Surg. 2021 Mar;13(1):105-9.

2. Casadei K, Kiel J. Triangular fibrocartilage complex (TFCC) injuries. InStatPearls [Internet] 2020 Jan 20. StatPearls Publishing. :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537055/

3. Marpole Physio What is a Triangular Fibrocartilage Complex Injury of the Wrist : https://www.youtube.com/watch?v=pnk9cB9kMy8

4. Verheyden JR, Palmer AK. EMedicine. Triangular Fibrocartilage Complex. http://emedicine.medscape.com/article/1240789-overview.

5. Wheeless CR. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Triangular Fibrocartilage Complex. http://www.wheelessonline.com/ortho/triangular_fibrocartilage_complex

6. UK Orthopaedic Surgery & Sports Medicine. Health in Sports Report-Issue 6: Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC) Injury. http://ukhealthcare.uky.edu/sportsmedicine/health_in_sports/issue6.asp

7. Gymnastics Injuries TFCC :https://gymnasticsinjuries.wordpress.com/tag/tfcc/ (last accessed 6.4.2020)

8. Reiter A, Wolf MB, Schmid U, Frigge A, Dreyhaupt J, Hahn P, et al. Arthroscopic repair of palmer 1B triangular fibrocartilage complex tears. Arthroscopy. 2008;24(11):1244-1250.

9. Estrella EP, Hung LK, Ho PC, Tse WL. Arthroscopic repair of triangular fibrocartilage complex tears. Arthroscopy. 2007;23(7):729-737.

10. Parmelee-Peters, K., & Eathorne, S. (2005). The Wrist: Common Injuries and Management. Primary Care, Clinics in Office Practice, 35-70.

11. Kavi Sachar, Ulnar-Sided Wrist Pain: Evaluation and Treatment of Triangular Fibrocartilage Complex Tears, Ulnocarpal Impaction Syndrome, and Lunotriquetral Ligament Tears, journal of hand surgery, july 2012,

12. Rettig AC, Athletic Injuries of the wrist and hand, part 1: traumatic injuries of the wrist. Am J Sports Med 2003:31(6):1038-48

13. de Araujo W, Poehling GG, Kuzma GR., New Tuohy Needle Technique for Triangular Fibrocartilage Complex Repair: Preliminary Studies, Arthroscopy. 1996 Dec 12, 699-703.

14. Rettig AC, Athletic Injuries of the wrist and hand, part 1: traumatic injuries of the wrist. Am J Sports Med 2003:31(6):1038-48

15. Kavi Sachar, Ulnar-Sided Wrist Pain: Evaluation and Treatment of Triangular Fibrocartilage Complex Tears, Ulnocarpal Impaction Syndrome, and Lunotriquetral Ligament Tears, journal of hand surgery, july 2012

16. de Araujo W, Poehling GG, Kuzma GR., New Tuohy Needle Technique for Triangular Fibrocartilage Complex Repair: Preliminary Studies, Arthroscopy. 1996 Dec 12, 699-703.

17. Prosser R, Herbert R, LaStayo PC., Current Practice in the Diagnosis and Treatment of Carpal Instability—Results of a Survey of Australian Hand Therapists, Journal of hand therapy, 2007 Jul-Sep 20, 239-42

18. Rettig AC, Athletic Injuries of the wrist and hand, part 1: traumatic injuries of the wrist. Am J Sports Med 2003:31(6):1038-48

19. Corso SJ, Savoie FH, Geissler WB, Whipple TL, Jiminez W, Jenkins N., A rthroscopic Repair of Peripheral Avulsions of the Triangular Fibrocartilage Complex of the Wrist: A Multicenter Study, the journal of arthroscopy and related surgery, 1997 Feb, 78-84.

20. Prosser R, Herbert R, LaStayo PC., Current Practice in the Diagnosis and Treatment of Carpal Instability—Results of a Survey of Australian Hand Therapists, Journal of hand therapy, 2007 Jul-Sep 20, 239-42

21. Hagert E., Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist, Journal of Hand Therapy, 2010 Jan-Mar 23, 2-16

22. Prof. Dr. R. Meeusen, Praktijkgids pols- en handletsels, VUB, p131-151

23. Hagert E., Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist, Journal of Hand Therapy, 2010 Jan-Mar 23, 2-1

24. Prosser R, Herbert R, LaStayo PC., Current Practice in the Diagnosis and Treatment of Carpal Instability—Results of a Survey of Australian Hand Therapists, Journal of hand therapy, 2007 Jul-Sep 20, 239-42

25. Hagert E., Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist, Journal of Hand Therapy, 2010 Jan-Mar 23, 2-16

26. Prosser R, Herbert R, LaStayo PC., Current Practice in the Diagnosis and Treatment of Carpal Instability—Results of a Survey of Australian Hand Therapists, Journal of hand therapy, 2007 Jul-Sep 20, 239-42

27. Hagert E., Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist, Journal of Hand Therapy, 2010 Jan-Mar 23, 2-16

28. Lee M, Gandevia SC, Carroll TJ., Unilateral strength training increases voluntary activation of the opposite untrained limb., Clin Neurophysiol. 2009;120:802–8.

29. Hagert E., Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist, Journal of Hand Therapy, 2010 Jan-Mar 23, 2-16

30. Rettig AC, Athletic Injuries of the wrist and hand, part 1: traumatic injuries of the wrist. Am J Sports Med 2003:31(6):1038-48

31. Prof. Dr. R. Meeusen, Praktijkgids pols- en handletsels, VUB, p131-151.

32. Wadsworth, C., The wrist and hand examination ans Interpretaion, J. Orthopedic and sports physical therapy, 1983, 108-20

33. Leger AB, Milner TE. , Muscle function at the wrist after eccentric exercise, Medicine and Science in Sports and Exercise, 2001;33:612–20.

34. Prof. Dr. R. Meeusen, Praktijkgids pols- en handletsels, VUB, p131-151.

35. Wadsworth, C., The wrist and hand examination ans Interpretaion, J. Orthopedic and sports physical therapy, 1983, 108-20

36. Prof. Dr. R. Meeusen, Praktijkgids pols- en handletsels, VUB, p131-151.