Undersøkelse av barn med cerebral parese

Cerebral parese (CP) er en nevrologisk utviklingsforstyrrelse karakterisert ved ikke-progredierende motoriske funksjonsvansker som skyldes skade i den utviklende hjernen¹. Den komplekse tilstanden krever et tverrfaglig rehabiliteringsteam bestående av fysioterapeuter, ergoterapeuter, logopeder, ernæringsfysiologer, barneleger, ortopeder og nevrologer, som alle har spesifikke roller i vurdering og behandling av barnet¹.

Manifestasjonene av CP blir ofte tydeligere over tid, og diagnosen stilles derfor sjelden umiddelbart etter fødsel, spesielt ved mildere symptomer². Barnets vekst og utvikling følges tett, inkludert grundig anamnese og klinisk undersøkelse.

Klinisk vurdering

Helhetlig vurdering

En grundig vurdering av barnet med CP er avgjørende for å identifisere funksjonsnedsettelser og behov for intervensjon³. Vurderingen bør inkludere:

• Utfyllende medisinsk anamnese

• Fysisk undersøkelse

• Funksjonell vurdering

• Spesialiserte undersøkelser ved behov³

Familien bør alltid inkluderes i vurderingen, med vekt på ressurser og behov, ettersom familieorientert tilnærming er sentralt for vellykket oppfølging³.

Observasjon av bevegelser

Observasjon før berøring er avgjørende. Barnet bør observeres i naturlige omgivelser, gjerne i mors fang, for å unngå stress som kan forstyrre bevegelsesmønsteret⁴. Ved tilvenning kan barnet flyttes til undersøkelsesbenk eller gulv nær moren for videre observasjon. Lekematerialer som byggeklosser og leker med ulike teksturer er nyttige verktøy i denne delen av undersøkelsen⁴.

Fysisk og biomekanisk vurdering

En grundig fysisk undersøkelse er essensiell for å avdekke både muskulære og leddmessige utfordringer hos barn med CP⁵.

Posturevaluering

Barnets kroppsholdning bør vurderes i liggende, sittende, stående og gående stilling⁶. Avvik kan indikere muskelubalanser eller andre funksjonelle begrensninger.

Muskeltonus

Tonus vurderes systematisk i ekstremiteter, truncus og nakke⁷. CP preges ofte av hypertonus (spastisitet), spesielt ved pyramidal hjerneskade, som utgjør ca. 80 % av tilfellene⁸. Spastisitet defineres som en hastighetsavhengig økning i muskeltonus og overdrevne senereflekser – et klassisk tegn på øvre motornevronsyndrom⁸. Ved ekstrapyramidal skade kan dystoni forekomme, karakterisert av ufrivillige vridende bevegelser eller abnorme stillinger⁹.

Muskelstyrke

Systematisk vurdering av muskelstyrke er viktig for å vurdere barnets funksjonsevne¹⁰.

Leddbevegelighet (ROM)

ROM bør vurderes i hofte, kne, ankel, subtalar- og midttarsalledd¹¹. Tester med forskjellige hastigheter (langsom, middels, rask) brukes til å vurdere mekaniske leddvinkler og for å kartlegge behovet for ortoser¹². Evaluering av spastisitet og ROM er avgjørende for riktig valg av ortose.

Vurdering av muskeltonus

Muskeltonus hos barn med CP varierer betydelig, og en grundig vurdering er avgjørende for behandlingsplanlegging¹³. De vanligste vurderingsverktøyene inkluderer:

• Tardieu-skalaen (TS)

• Modifisert Tardieu-skala (MTS)

• Ashworth-skalaen (AS)¹³

Tardieu-skalaene (TS og MTS) er best egnet fordi de fanger hastighetsavhengig spastisitet, mens Ashworth-skalaen kun måler passiv motstand ved én hastighet og har vist lavere reliabilitet¹⁴. TS og MTS har dokumentert høy intra- og interrater-reliabilitet ved tilstrekkelig opplæring¹⁴.

Tardieu-skalaen

Tardieu-skalaen vurderer spastisitet ved å bevege leddet passivt i tre hastigheter:

• V1: Langsom bevegelse

• V2: Tyngdekraftens hastighet

• V3: Rask bevegelse¹⁵

To hovedparametere vurderes:

• Kvalitet på muskelreaksjon (X): Skala fra 0–5

  • 0: Ingen motstand

  • 1: Lett motstand uten tydelig stopp

  • 2: Klart stopp ved bestemt vinkel

  • 3: Fatigabel klonus (<10 sek.)

  • 4: Ufatigabel klonus (>10 sek.)

  • 5: Immobil ledd¹⁵

• Vinkel:

  • R1: Vinkel der spastisk reaksjon inntreffer

  • R2: Full ROM i hvile ved V1¹⁵

TS gir et detaljert bilde, men er tidkrevende. Derfor brukes ofte MTS som en mer tidsbesparende versjon¹⁵.

Modifisert Tardieu-skala (MTS)

MTS er en forenklet versjon av Tardieu-skalaen som benyttes for å vurdere spastisitet hos barn med cerebral parese¹. Skalaen fokuserer på leddvinkler ved raske og langsomme bevegelser. To nøkkelparametre vurderes:

• R1: Vinkel for «catch» ved hurtig bevegelighet.

• R2: Full leddbevegelighet ved langsom passiv bevegelse gjennom hele bevegelsesutslaget (Range of Motion, ROM)¹.

Forskjellen mellom R2 og R1 gir et mål på den dynamiske komponenten av spastisitet, og hjelper klinikeren å vurdere spastisitetens relative bidrag sammenlignet med muskelkontraktur¹.

Ashworth-skalaen (AS)

AS brukes til å gradere muskeltonus ved å bevege leddet passivt gjennom ROM i én hastighet². Til tross for utbredt bruk, har AS vist begrenset reliabilitet og manglende evne til å skille spastisitet fra andre former for hypertoni². Derfor anbefales det i dag å benytte TS eller MTS for vurdering av spastisitet hos barn med cerebral parese².

Modifisert Ashworth-skala (MAS)

MAS er en videreutvikling av AS med seks trinn (0–4) og et tilleggstrinn (1+) for å differensiere lette grader av hypertoni². Testen utføres ved en uspesifisert rask hastighet.

Scoringssystem

• 0: Ingen økt tonus.

• 1: Lett økt tonus, med en «catch» ved lett fleksjon eller ekstensjon.

• 1+: Lett økt tonus, med «catch» etterfulgt av minimal motstand gjennom resten av ROM.

• 2: Mer markert økt tonus gjennom mesteparten av ROM, men leddet kan fortsatt lett beveges.

• 3: Betydelig økt tonus, passiv bevegelse vanskelig.

• 4: Leddet er rigid i fleksjon eller ekstensjon.

Styrke

Betydningen av muskelstyrke

Muskelsvakhet er en sentral faktor hos barn med CP og fører ofte til ubalanse over ledd, forkortning av muskler og rotasjonsdeformiteter³. Dette kan ytterligere begrense motorisk funksjon, ganghastighet og energiforbruk³. Det er derfor avgjørende å gjennomføre en grundig styrkevurdering av underekstremitetene under ortosevurdering³.

Manuell styrketesting

En anerkjent metode for å vurdere muskelstyrke hos barn med CP er Oxford-skalaen (også kjent som Medical Research Council Scale, MRCS)⁴. Denne benyttes til manuell muskeltesting og graderer styrke fra 0 til 5.

Muskelgrupper som bør vurderes

• Håndleddsekstensjon

• Albuefleksjon

• Skulderabduksjon

• Ankel dorsalfleksjon

• Kneetstrekk

• Hoftefleksjon⁴

Skåringssystem

• 0: Ingen kontraksjon (verken synlig eller palpabel).

• 1: Kontraksjon synlig eller palpabel, men ingen bevegelse.

• 2: Bevegelse mulig, men ikke mot tyngdekraften.

• 3: Bevegelse mot tyngdekraften, men uten ytre motstand.

• 4: Bevegelse mot tyngdekraften og mot ytre motstand.

• 5: Normal styrke⁴.

Dynamometer

Ved behov for mer objektiv kvantifisering av muskelstyrke, kan håndholdte dynamometere benyttes. Disse gir mer presise målinger og kan forbedre reliabiliteten ved styrkevurdering⁵.

Dynamometer grått

Kjøp nå

Leddbevegelighet hos barn med cerebral parese

Innledning

Kartlegging og forståelse av leddbevegelighet (Range of Motion, ROM) hos barn med cerebral parese (CP) er avgjørende både for ortosevurdering og for en helhetlig behandlingsplan¹. Sekundære muskel- og skjelettforandringer, som kontrakturer og beindeformiteter, er hyppig forekommende hos barn med CP og kan redusere leddenes tilgjengelige bevegelsesutslag betydelig¹. Redusert mobilitet, spastisitet, dystoni samt faktorer som alder, kjønn, smertegrense, helsetilstand, skader og fysisk aktivitet kan alle påvirke ROM negativt¹. En grundig vurdering av både passiv og dynamisk ROM i underekstremitetene er derfor nødvendig for å forstå barnets funksjonelle begrensninger.

Torsjonsdeformiteter

Torsjonsdeformiteter oppstår ofte som følge av muskelubalanse og unormal benvekst sekundært til økt tonus eller muskelsvakhet². For barn med CP som er ambulante, bør vurderingen inkludere:

• Hofteleddets inn- og utoverrotasjon

• Grad av femoral anteversjon eller retroversjon

• Grad av tibial torsjon, sub-talar inversjon/eversion

• Midt-tarsal adduksjon/abduksjon²

Denne torsjonsprofilen gir viktig informasjon for ortoseforskrivning ved å avdekke eventuelle torsjonelle momentarmer². En helhetlig vurdering av både ROM og torsjonsdeformiteter er sentralt for å tilpasse ortoser, evaluere effekten av tiltak og følge vekstrelaterte endringer.

Hofteledd

Vurdering av både passiv og dynamisk ROM i fleksjon, ekstensjon, abduksjon og adduksjon er viktig³. Hoftefleksjonskontrakturer er særlig vanlig hos barn med spastisk CP og kan påvirke gangfunksjon ved å forskyve kroppens tyngdelinje i standfasen³. Dette fører til redusert hælkontakt ved initial kontakt, endret stilling av femur og tibia i standfasen og redusert hofteekstensjon, noe som kan forstyrre overgangene mellom de ulike fasene i standfasen³.

Kneledd

Kneleddet bør vurderes for fleksjon og ekstensjon både passivt og dynamisk⁴. I tillegg bør kneekstensjonen vurderes i ryggleie med hoftefleksjon på ca. 30°, da dette etterligner hofteposisjonen ved initial kontakt under gange⁴. Dette gir en funksjonell vurdering av kneets ROM under tidlig standfase⁴.

Ankelledd

Ved vurdering av ankelleddets ROM bør dorsalfleksjon og plantarfleksjon undersøkes spesielt nøye, særlig hos barn med spastisitet⁵. Det er avgjørende å holde sub-talarleddet i nøytralstilling under testen⁵. Feilstilling (inversjon eller eversjon) kan endre lengden på gastrocnemiusmuskelen og gi feilaktige målinger⁵.

Barn med spastisk CP viser ofte plantar ekstensormønster, som kan påvirke gastrocnemius og soleus⁶. For å isolere soleus anbefales å flektere hofte og kne til 90° før dorsalfleksjon, slik at gastrocnemius avlastes⁶.

En mer detaljert vurdering kan utføres med passiv goniometrisk måling:

• Kne i 0° ekstensjon: vurderer fleksibilitet i gastrocnemius⁶.

• Kne i 45° fleksjon: vurderer fleksibilitet i soleus⁶.

Målingene bør utføres i ryggleie for standardisering⁶.

Ortosevurdering

Ved tilpasning av ankel-fot-ortose (AFO) er det viktig å vurdere gastrocnemius’ passive lengde målt med kneet i ekstensjon⁷. Dette avgjør ankelvinkelen i AFO-en og hælsåleforskjellen⁷. Dersom ankelen i AFO er i plantarfleksjon, bør AFO-en justeres for å oppnå vertikal benkjustering⁷.

Helhetlig vurdering

Kartlegging av ROM og torsjonsdeformiteter gir et helhetlig bilde av barnets unike biomekanikk og legger grunnlaget for skreddersydde tiltak. Begrensninger i ankelleddets dorsalfleksjon og plantarfleksjon påvirkes ikke bare av muskulatur, men også av leddkapsel, ligamenter og omkringliggende strukturer⁸.

Goniometri

Den mest brukte metoden for å vurdere passiv eller hastighetsavhengig ROM hos barn med CP er goniometri⁹. Faktorer som antall undersøkelser, barnets samarbeid og

måleteknikk påvirker pålitelighet og reproduserbarhet⁹.

Avslutning

En grundig vurdering av leddbevegelighet og torsjonsdeformiteter er avgjørende for en funksjonell kartlegging og for å sikre gode kliniske beslutninger hos barn med CP. Bruk standardiserte metoder og klinisk kompetanse for å sikre pålitelige målinger.

Kilder:

1. Novak I, Mcintyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, Stumbles E, Wilson SA, Goldsmith S. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Developmental medicine & child neurology. 2013 Oct;55(10):885-910.

2. Bartlett DJ, Palisano RJ. Physical therapists' perceptions of factors influencing the acquisition of motor abilities of children with cerebral palsy: implications for clinical reasoning. Physical therapy. 2002 Mar 1;82(3):237-48.

3. Novak I, Morgan C, Adde L, Blackman J, Boyd RN, Brunstrom-Hernandez J, Cioni G, Damiano D, Darrah J, Eliasson AC, De Vries LS. Early, accurate diagnosis and early intervention in cerebral palsy: advances in diagnosis and treatment. JAMA pediatrics. 2017 Sep 1;171(9):897-907.

4. Graham HK, Rosenbaum P, Paneth N, Dan B, Lin JP, Damiano DL, Becher JG, Gaebler-Spira D, Colver A, Reddihough DS, Crompton KE. Cerebral palsy (Primer). Nature Reviews: Disease Primers. 2016;2(1).

5. Sanger TD, Delgado MR, Gaebler-Spira D, Hallett M, Mink JW, Task Force on Childhood Motor Disorders. Classification and definition of disorders causing hypertonia in childhood. Pediatrics. 2003 Jan;111(1):e89-97.

6. Malhotra S, Pandyan AD, Day CR, Jones PW, Hermens H. Spasticity, an impairment that is poorly defined and poorly measured. Clinical rehabilitation. 2009 Jul;23(7):651-8.

7. Lance JW. The control of muscle tone, reflexes, and movement: Robert Wartenbeg Lecture. Neurology. 1980 Dec 1;30(12):1303-.

8. Stackhouse SK, Binder‐Macleod SA, Lee SC. Voluntary muscle activation, contractile properties, and fatigability in children with and without cerebral palsy. Muscle & Nerve: Official Journal of the American Association of Electrodiagnostic Medicine. 2005 May;31(5):594-601.

9. Aneja S. Evaluation of a child with cerebral palsy. The Indian Journal of Pediatrics. 2004 Jul;71(7):627-34.

10. Brehm M, Bus SA, Harlaar J, Nollet F. A candidate core set of outcome measures based on the international classification of functioning, disability and health for clinical studies on lower limb orthoses. Prosthetics and orthotics international. 2011 Sep;35(3):269-77.

11. Scholtes VA, Becher JG, Beelen A, Lankhorst GJ. Clinical assessment of spasticity in children with cerebral palsy: a critical review of available instruments. Developmental Medicine & Child Neurology. 2006 Jan;48(1):64-73.

12. Haugh AB, Pandyan AD, Johnson GR. A systematic review of the Tardieu Scale for the measurement of spasticity. Disability and rehabilitation. 2006 Jan 1;28(15):899-907.

13. Morris S. Ashworth and Tardieu Scales: Their clinical relevance for measuring spasticity in adult and paediatric neurological populations. Physical Therapy Reviews. 2002 Mar 1;7(1):53-62.

14. Love SC, Novak I, Kentish M, Desloovere K, Heinen F, Molenaers G, O’flaherty S, Graham HK. Botulinum toxin assessment, intervention and after‐care for lower limb spasticity in children with cerebral palsy: international consensus statement. European Journal of Neurology. 2010 Aug;17:9-37.

15. Damiano DL, Arnold AS, Steele KM, Delp SL. Can strength training predictably improve gait kinematics? A pilot study on the effects of hip and knee extensor strengthening on lower-extremity alignment in cerebral palsy. Physical therapy. 2010 Feb 1;90(2):269-79.

16. Wiley ME, Damiano DL. Lower‐extremity strength profiles in spastic cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 1998 Feb;40(2):100-7. BibTeXEndNoteRefManRefWorks

17. Boyd RN, Graham HK. Objective measurement of clinical findings in the use of botulinum toxin type A for the management of children with cerebral palsy. European Journal of Neurology. 1999 Nov;6:s23-35.

18. Graham HK, Aoki KR, Autti-Rämö I, Boyd RN, Delgado MR, Gaebler-Spira DJ, Gormley Jr ME, Guyer BM, Heinen F, Holton AF, Matthews D. Recommendations for the use of botulinum toxin type A in the management of cerebral palsy. Gait & posture. 2000 Feb 1;11(1):67-79.

19. Burns J, Redmond A, Ouvrier R, Crosbie J. Quantification of muscle strength and imbalance in neurogenic pes cavus, compared to health controls, using hand-held dynamometry. Foot & ankle international. 2005 Jul;26(7):540-4.

20. Hermans G, Van den Berghe. Clinical review Intensive care unit acquired weaknessClinical Review: intensive care unit acquired weakness. Critical Care 2015; 19(274): n.p.

21. Lance JW. Spasticity: Disordered Motor Control. Feldman RG, Young R.R., Koella W.P. , editor. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1980.

22. Chisholm MD, Russell DJ, Munteanu SE. Effectiveness of interventions for increasing the ankle joint dorsiflexion: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2018;11:37

23. Hussain J, Cohen C, Sealey K, Tariah HA, Wyatt M. Comparison of the non-weight bearing and weight bearing ankle joint range of motion. J Phys Ther Sci. 2013;25(7):885–887

24. Journal of Prosthetics and Orthotics. The Use of the AAAFO in the Management of Cerebral Palsy.https://journals.lww.com/jpojournal/Fulltext/2017/07000/The_Use_of_the_AAAFO_in_the_Management_of.4.aspx

25. American Physical Therapy Association. Ankle Dorsiflexion: Knee Extended, Knee Flexed.: https://www.apta.org/patient-care/evidence-based-practice-resources/test-measures/ankle-dorsiflexion-knee-extended-knee-flexed