Volkmann’s kontraktur

Volkmann’s kontraktur er en deformitet i hånd, fingre og håndledd som skyldes tidligere traume – ofte frakturer, brannskader, knusningsskader eller arterielle skader. Tilstanden oppstår når blodtilførselen til underarmens muskulatur og nerver blir redusert, og det oppstår iskemi og vevsskade. Dette fører til forkortning og arrdannelse i muskulaturen – særlig i fleksorene av hånd og fingre¹ ².

Klinisk relevant anatomi

Volkmann’s kontraktur rammer hovedsakelig musklene i fleksorgruppen i underarmen, spesielt etter skade i suprakondylært område av humerus, som kan hindre sirkulasjonen i arteria brachialis. Dette fører til skade på nerver og muskulatur, vanligvis:

Overflatiske fleksorer:

• Pronator teres (n. medianus)

• Flexor carpi radialis (n. medianus)

• Flexor carpi ulnaris (n. ulnaris)

• Flexor digitorum superficialis (n. medianus)

• Palmaris longus (n. medianus)

Dype fleksorer:

• Flexor pollicis longus, pronator quadratus, og flexor digitorum profundus – alle mediert av n. medianus³ ⁴

Epidemiologi og årsaker

Volkmann’s kontraktur er sjelden, med en forekomst rundt 0,5 %. Tilstanden skyldes en økning i trykket i en fascieomsluttet muskelgruppe, slik at blodtilførselen strupes. Dette kalles kompartmentsyndrom.

Vanlige utløsende årsaker:

• Suprakondylære humerusfrakturer

• Dyrebitt

• Brannskader eller blødningsforstyrrelser

• Overtrening eller feilplasserte injeksjoner i underarm⁴ ⁶

Symptomer og klinisk bilde

Volkmann’s kontraktur utvikler seg fra akutt kompartmentsyndrom og kjennetegnes av de klassiske «5 P-ene»:

• Pain (smerte): tidlig og intens, særlig ved passiv strekk av fleksorene

• Pallor (blekhet): huden er lys og kjølig

• Pulselessness (manglende puls): særlig i distale armsegmenter

• Paresthesias (prikking/nummenhet): på grunn av nervetrykk

• Paralysis (lammelse): motorisk svekkelse eller bortfall⁴

Typiske funn:

• Håndleddet i palmar fleksjon

• Kloformede fingre

• Smerte ved palpasjon

• Redusert følesans og kraft i affisert arm⁷

Undersøkelse og klassifisering

Tilstanden kan graderes etter alvorlighetsgrad:

• Mild: kontraktur i 2–3 fingre, ingen sensorisk utfall

• Moderat: alle fingre flektert, tommel i palmar retning, nedsatt følelse

• Alvorlig: alle muskler i underarmen rammet (fleksorer og ekstensorer)

Diagnostikk

Intrakompartmenttrykk (ICP) er gullstandard for diagnostisering. Måles med:

• Wick-kateter

• Trykktransdusere

• Nålemanometri

Kirurgisk behandling vurderes hvis:

• Absolutt trykk >30 mmHg

• Diastolisk trykk minus ICP <30 mmHg

• Middelarterietrykk minus ICP <40 mmHg¹²

Differensialdiagnose

• Pseudo-Volkmann’s kontraktur: funksjonell eller nevrogen årsak uten reell muskelforkortning⁹

Funksjonelle måleverktøy

Bevegelse og styrke:

• Aktiv/passiv ROM i albue, håndledd og fingre

• Sphygmomanometer for styrketest i albue/skulder

• Håndkraft (dynamometer)

• Pinsettkraft: nøkkelgrep, 3-punkts grep (Preston pinch gauge)

Sensorikk:

• Von Frey test

• To-punkts diskriminering

• Moberg pickup test for funksjonell følelse

Finmotorikk og ADL:

• MAND (McCarron Assessment of Neuromuscular Development)

• Jebsen Hand Function Test

Medisinsk behandling

Forebygging er det viktigste tiltaket for å hindre utvikling av Volkmann’s kontraktur. Rask identifisering og behandling av forhøyet trykk i muskelkompartementet kan forhindre varige skader. Den vanligste årsaken er suprakondylære humerusfrakturer, og det er avgjørende å sikre optimal heling av disse.

Ved intrakompartmentalt trykk (ICP) >30 mmHg, anbefales umiddelbar fasciotomi. Dette er en akutt medisinsk nødsituasjon og innebærer:

• Fjerning av all forbinding ned til hudnivå

• Kirurgisk åpning av fascien for å lette trykket

Fasciotomi utføres for å bevare vevslevedyktighet og unngå utvikling av kompartmentsyndrom og kontraktur¹ ².

Kirurgiske tiltak etter kontraktur

• Moderat kontraktur:

  • Tendonglidning og nevrolyse (av n. medianus og n. ulnaris)

  • Senetransposisjon for å gjenvinne forlengelse og styring

• Alvorlig kontraktur:

  • Debridering av nekrotisk muskulatur

  • Arrfrigjøring og bevarende kirurgi

  • I enkelte tilfeller kan amputasjon eller rekonstruktiv kirurgi være nødvendig

Etter kirurgi er opptrening avgjørende for å gjenopprette funksjon og bevegelse.

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapi spiller en nøkkelrolle både etter kirurgi og ved mild til moderat kontraktur. Hovedmålene er å:

• Forhindre videre stivhet og arrvev

• Gjenopprette bevegelsesutslag

• Styrke svekket muskulatur

• Gjenopprette balanse mellom fleksorer og ekstensorer

Behandlingstiltak:

• Passiv tøyning og leddmobilisering

• Aktiv bevegelsestrening for å stimulere motorisk kontroll

• Progressiv skinnebruk (splinting) for å korrigere stillinger

• Tendonglidning og lett massasje for bløtvevsmobilisering

• EMG-trening (elektromyografisk biofeedback) kan bidra til bedre kontakt mellom pasient og terapeut og økt muskelaktivering⁴ ⁶

Ved korrekt behandling og god tverrfaglig oppfølging kan flere pasienter oppnå funksjonell forbedring, selv ved moderate skader.

Klinisk oppsummering

Tidlig diagnose og rask behandling er avgjørende for å hindre permanente skader. Ved akutt kompartmentsyndrom må trykkavlastning skje umiddelbart. Ved utviklet kontraktur er kirurgi kombinert med målrettet fysioterapi den beste strategien for å gjenvinne funksjon og hindre videre funksjonstap¹³.

Kilder:

1. Von Schroeder HP, Botte MJ. Definitions and terminology of compartment syndrome and Volkmann's ischemic contracture of the upper extremity. Hand clinics. 1998 Aug;14(3):331.

2. Clover J. Sports Medicine Essentials: Core concepts in athletic training & fitness instruction. Cengage Learning; 2015 Feb 27.

3. H.J. Seddon. Volkmann’s contracture: Treatment by excision of the infarct. London, England; from the institute of orthopaedics.

4. John AK. Volkmann Contracture. http://emedicine.medscape.com

5. AnatomyZone. Forearm Muscles Part 1 - Anterior (Flexor) Compartment - Anatomy Tutorial. https://www.youtube.com/watch?v=BjIab-huqgU

6. nlm.nih.gov/medlineplus/Volkmann`s ischemic contracture Author: Linda J. Vorvick, MD, C. Benjamin Ma, MD, David Zieve, MD.

7. Garner AJ, Handa A. Screening tools in the diagnosis of acute compartment syndrome. Angiology. 2010 Jul;61(5):475-81.

8. Nabil Ebreaheim. Volkmann's Ischemic Contracture Classic - Everything You Need To Know - Dr. Nabil Ebraheim. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=8ZnbtrOOSmc

9. A. LANDI, G. DE SANTIS, P. TORRICELLI, A. COLOMBO, P. BEDESCHI CT in Established Volkmann’s Contracture in Forearm MusclesJ Hand Surg [Br] February 1989 14: 49-52,

10. Carson S, Woolridge DP, Colletti J, Kilgore K. Pediatric upper extremity injuries. Pediatr Clin North Am. 2006;53(1):41-67.

11. Prof Dr J.A.N. Verhaar, dr J.B.A. Van Mourik; Orthopedic manual Bohn Stafleu Von Loghum; Pag 100

12. http://www.surgical-tutor.org.uk/default-home.htm?principles/emergency/compartment_syndrome.htm~right

13. Stevanovic M, Sharpe F.Management of established Volkmann's contracture of the forearm in children. Hand clinics,2006;22(1):99-111.