Wartenbergs tegn

Wartenberg’s Sign refererer til en lett abduksjon av lillefingeren, ofte synlig ved ulnar nervepalsyer, og skyldes svakhet eller lammelse av de palmare interosseusmusklene som normalt adducerer lillefingeren. Når disse musklene svikter, overtar de radialisinnerverte musklene (extensor digiti minimi og extensor digitorum communis), som bidrar til abduksjon av lillefingeren. Dette fører til at pasienten har vansker med å føre lillefingeren mot ringfingeren.

Wartenberg’s Sign ble først beskrevet av Robert Wartenberg i 1939 i et brev til redaktøren, hvor han understreket at dette funnet kan være et tidlig eller sent tegn på ulnar nervepalsy. Det er viktig å skille Wartenberg’s Sign fra Wartenberg’s Syndrome, som innebærer entrapment av den overfladiske grenen av radialisnerven og som kun gir sensoriske symptomer.

Formål

Wartenberg’s Sign brukes for å vurdere funksjonen til de ulnarinnerverte håndmusklene, spesielt de palmare interosseusmusklene. Testen hjelper til med å oppdage ulnar neuropati og kan gi klinisk informasjon om svekket adduksjon av lillefingeren.

Kliniske tegn

• Lett abduksjon av lillefingeren i hvile eller ved forsøk på fingeradduksjon.

• Manglende evne til å føre lillefingeren inn mot ringfingeren når fingrene er utstrakt.

• Kan ledsages av sensoriske endringer i ulnarnervens distribusjon (ulnare halvdel av ringfingeren og lillefingeren).

• Ved positiv test ses lillefingeren i abduksjon, mens de øvrige fingrene kan addueres normalt.

Utførelse

Teknikk 1 – Goldman et al.

• Pasienten sitter med håndleddet i nøytral stilling og underarmen i full pronasjon.

• Pasienten instrueres til å ekstendere alle fingrene fullt ut.

• Pasienten blir så bedt om å abducere alle fingrene og deretter føre dem sammen (adduksjon).

• En positiv test er til stede dersom lillefingeren forblir i en lett abduksjon og ikke kan addueres fullt.

Teknikk 2 – Magee

• Pasienten sitter med hånden hvilende på et bord.

• Terapeuten sprer pasientens fingre passivt.

• Pasienten blir så bedt om å føre fingrene sammen igjen.

• Manglende evne til å føre lillefingeren inntil ringfingeren indikerer et positivt funn.

Tolkning

• Positiv test: Lillefingeren forblir abdusert og kan ikke føres inntil ringfingeren, noe som tyder på svakhet i ulnarinnerverte interosseusmuskler.

• Negativ test: Pasienten klarer å føre lillefingeren inn til ringfingeren uten problemer.

Differensialdiagnoser

• Ulnar neuropati: Vanligste årsak; kan skyldes kompresjon i Guyon’s kanal, cubitaltunnelsyndrom eller mer proksimalt i nervens forløp.

• Radialisnerveaffeksjon: Kan gi svakhet i extensormusklene, men gir normalt ikke isolert abduksjon av lillefingeren.

• Andre årsaker: Syringomyeli, lokal skade, arrvev, kontrakturer eller muskulære skader kan også føre til abduksjon av lillefingeren uten at det er snakk om primær ulnar neuropati.

Evidens

Studier har vist at Wartenberg’s Sign kan være et sent tegn på ulnar neuropati, men ikke alltid spesifikt. Goldman et al. fant at selv om Wartenberg’s Sign ikke var hyppig forekommende, så var det signifikant når det var til stede. Andre studier har vist at Wartenberg’s Sign kan sees hos pasienter uten ulnarskade, inkludert hos pasienter med ligament- og bløtdelsskader. Dette understreker at et positivt funn må tolkes med klinisk skjønn.

Begrensninger

• Et positivt funn alene er ikke diagnostisk for ulnar neuropati. Det må sees i sammenheng med andre kliniske funn (f.eks. Froment’s sign, sensoriske tester).

• Kan også sees ved ikke-nevrogene tilstander som arrvev, kontrakturer og muskelatrofi.

• Ved samtidig skade på radialisnerven (kombinert palsy) kan testen være negativ fordi radialismuskulaturen også er svekket.

Klinisk betydning

Wartenberg’s Sign er en nyttig klinisk observasjon i vurderingen av ulnar nervepalsy, men den er verken nødvendig eller tilstrekkelig for å stille diagnosen alene. Testen kan hjelpe til med å lokalisere svekkelse av interosseusmusklene, men videre undersøkelse (klinisk nevrologisk vurdering og eventuelt nerveledningsstudier) er ofte nødvendig for å bekrefte diagnosen og bestemme nivået på kompresjonen.

Behandling

Siden Wartenberg’s Sign er et symptom, ikke en sykdom, må behandling rettes mot årsaken til ulnar neuropati. Dette kan inkludere:

• Konservativ behandling: Ergonomi, avlastning, øvelser, eventuelt skinner.

• Kirurgisk behandling: Fjerning av kompresjon, transposisjon av nerven ved cubitaltunnelsyndrom eller Guyon’s kanal syndrom.

• Elektrostimulering og fysioterapi kan bidra til å styrke gjenværende muskulatur og hindre kontrakturer.

Oppsummering

Wartenberg’s Sign er en klinisk observasjon der lillefingeren står i lett abduksjon på grunn av svakhet i de ulnarinnerverte adducerende musklene, med overvekt av radialisinnervert ekstensoraktivitet. Et positivt funn kan indikere ulnar neuropati, men må alltid vurderes i lys av andre kliniske funn og differensialdiagnoser. Testen er enkel å utføre, men bør ikke stå alene i diagnostikken.

Kilder

1. A.J. Larner; A Dictionary of Neurological Signs; Springer Science & Business Media, 12-Nov-2010; page 369

2. Tosun N, Tuncay I, Akpinar F. Entrapment of the sensory branch of the radial nerve (Wartenberg's syndrome): an unusual cause ;Tohoku J Exp Med. 2001 Mar;193(3):251-4.

3. Robert Wartenberg, M.D ;A SIGN OF ULNAR PALSY ;JAMA. 1939;112(17):1688. doi:10.1001/jama.1939.62800170002011a.

4. Dutton, M. (2008). Orthopaedic: Examination, evaluation, and intervention (2nd ed.). New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.

5. Goldman SB, Brininger TL, Schrader JW, Curtis R, Koceja DM. Analysis of clinical motor testing for adult patients with diagnosed ulnar neuropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:1846-52

6. David J. Magee: Orthopedic Physical Assessment: chapter 6-elbow ;sixth edition; Elsevier Health Sciences, 2008

7. Kilgus M , Burg D, Loss M, Weishaupt D, Meyer VE.: Wartenberg's Sign of Ulnar Nerve Lesion. A Contribution to Pathophysiology and to the Differential Diagnosis; Handchir Mikrochir Plast Chir. 2003 Jul;35(4):2518.

8. Goldman, S. B., Brininger, T. L., Schrader, J. W., Curtis, R., & Koceja, D. M. (2009). Analysis of clinical motor testing for adult patients with diagnosed ulnar neuropathy at the elbow. Archives of physical medicine and rehabilitation, 90(11), 1846–1852. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2009.06.007

9. Jan van Aaken, Jin Zhu, Jean H. D. Fasel, Jean-Yves Beaulieu ; Investigation of radialization and rerouting of the extensor digiti minimi (EDM) in the abduction deformity of the little finger: a cadaver study ; HAND June 2011, Volume 6, Issue 2, pp 202-205