Zika virus

Zika-virus tilhører flavivirus-familien, en virusgruppe som også inkluderer denguefeber, gulfeber, japansk encefalitt og West Nile-virus¹. Zika smitter hovedsakelig via bitt fra infiserte Aedes-mygg, særlig artene Aedes aegypti og Aedes albopictus, som er aktive på dagtid og trives i tropiske og subtropiske områder. Viruset ble først identifisert i 1947 i Zika-skogen i Uganda og har siden vært årsak til utbrudd i flere verdensdeler, særlig i tropisk Afrika, Sørøst-Asia, Stillehavsøyene og, mer nylig, i Latin-Amerika².

Forekomst og geografisk spredning

Selv om Zika regnes som sjelden i vestlige land, har det forekommet mindre enn 1000 bekreftede tilfeller årlig i USA³. Etter mai 2015 ble det rapportert aktiv overføring av viruset i en rekke land i Sør- og Mellom-Amerika. Siden både Aedes aegypti og Aedes albopictus finnes i store deler av verden, inkludert sørlige deler av Europa, er det risiko for fremtidig spredning til områder med gunstige klima og befolkningstetthet⁴.

Kartdata og serologiske analyser viser at områder med mørk blå farge har bekreftede tilfeller av lokal smitte, mens lys blå indikerer kun serologisk bevis på tidligere eksponering.

Symptomer og klinisk presentasjon

De fleste som smittes av Zika-virus utvikler ingen symptomer eller kun milde plager⁵. Når symptomer oppstår, debuterer de vanligvis 3–14 dager etter eksponering og varer i 2–7 dager⁶. De vanligste symptomene inkluderer:

• Utslett (eksantem)

• Leddsmerter og muskelsmerter

• Konjunktivitt (røde, irriterte øyne)

• Hodepine

• Magesmerter og diaré

• Feber, ofte lavgradig

De fleste blir friske uten komplikasjoner, og dødsfall er sjeldne³. Når infeksjonen først er overstått, antas individet å ha varig immunitet.

Graviditet og alvorlige komplikasjoner

Zika har fått særlig oppmerksomhet grunnet assosiasjon med alvorlige fødselsdefekter. Rapporterte tilfeller fra Brasil viser økt forekomst av mikrokefali – en tilstand der barn fødes med unormalt liten hodeskalle og hjernestørrelse – hos nyfødte hvis mødre var infisert under graviditeten⁷. Infeksjon kan skje i alle trimester, men første trimester synes å medføre høyest risiko.

Videre er Zika assosiert med utvikling av Guillain-Barré syndrom (GBS), en autoimmun nevrologisk tilstand som medfører akutt perifer nevropati med progredierende muskelsvakhet, ofte bilateral og symmetrisk. GBS kan kreve sykehusinnleggelse og i enkelte tilfeller respiratorstøtte.

Det er viktig å merke seg at sammenhengen mellom Zika og både mikrokefali og GBS fremdeles er gjenstand for pågående forskning⁸. Likevel er disse alvorlige komplikasjonene bakgrunnen for at verdens helsemyndigheter har oppfordret til omfattende overvåkning, reiseforbud for gravide og systematisk vektorkontroll.

Komorbiditeter, diagnostikk og forebygging

Zika-virus er forbundet med flere alvorlige helsemessige komplikasjoner, spesielt hos gravide og nyfødte. Selv om de fleste smittede forblir asymptomatiske eller utvikler milde symptomer, har forskning avdekket potensielt livsvarige konsekvenser hos visse pasientgrupper.

Assosierte komorbiditeter

Per i dag finnes det begrenset mengde litteratur som direkte beskriver langtidseffekter og komorbide tilstander knyttet til Zika-virus. Imidlertid er det dokumentert en assosiasjon mellom Zika-infeksjon og utvikling av Guillain-Barré syndrom (GBS). GBS er en akutt inflammatorisk demyeliniserende polynevropati som medfører progressiv bilateral muskelsvakhet, ofte med start i underekstremitetene, og kan i alvorlige tilfeller føre til respirasjonssvikt. Zika-infeksjon er anerkjent som en mulig trigger for denne autoimmune tilstanden¹⁰.

Det er også en sterk mistanke om sammenheng mellom Zika-infeksjon under svangerskapet og utvikling av medfødt mikrokefali hos fosteret – en alvorlig nevrologisk tilstand preget av redusert hodeomkrets og hjernemasse. I tillegg til mikrokefali rapporteres også en rekke nevrologiske, sensoriske og motoriske dysfunksjoner som en del av det som betegnes som medfødt Zika-syndrom (Congenital Zika Syndrome, CZS). En studie fra Brasil viste at barn med CZS ved 24 måneders alder hadde betydelige motoriske avvik og komorbiditeter som påvirket grovmotorisk funksjon¹¹.

Medikamentell behandling

Det finnes verken godkjent vaksine eller spesifikk antiviral behandling for Zika-virusinfeksjon. Behandlingen er derfor symptomatisk. Paracetamol (f.eks. Tylenol) anbefales som førstevalg ved feber og smerter, mens bruk av NSAIDs (som ibuprofen eller acetylsalisylsyre) bør unngås inntil denguefeber er utelukket, da slike legemidler øker risikoen for blødningskomplikasjoner³. Andre febernedsettende midler kan benyttes med forsiktighet. Forebygging av myggstikk er fortsatt den mest effektive beskyttelsen mot Zika-virusinfeksjon.

Diagnostiske tester og laboratorieverdier

Diagnosen Zika-virus bekreftes vanligvis med laboratorietester basert på tidspunkt for eksponering og symptomdebut. Blant metodene som brukes, er:

• RT-PCR (revers transkriptase polymerasekjedereaksjon): Kan påvise Zika-virus RNA i blod innen første uke etter infeksjon, og i urin opptil fire uker⁷. Testen gir høy spesifisitet, men må utføres i tidlig fase.

• Serologi (Zika MAC-ELISA): Enzymkoblet immunoassay utviklet av CDC for påvisning av Zika-spesifikke IgM-antistoffer. Disse antistoffene påvises typisk 4–5 dager etter symptomdebut og vedvarer i opptil 12 uker³. Testen kan gi kryssreaksjon med andre flavivirus som dengue og gir derfor begrenset diagnostisk nøyaktighet.

• Andre prøver: Ved mistanke om medfødt infeksjon kan viruset påvises i fostervann, morkake, fostervev og fostrets hjernevev¹³.

Årsaksmekanismer og smitteveier

Zika smitter hovedsakelig gjennom bitt fra infiserte Aedes-mygg, men flere andre smitteveier er dokumentert:

• Vertikal smitte: Overføring fra mor til foster i svangerskapet, noe som kan føre til alvorlige fosterskader.

• Perinatal smitte: Potensiell overføring ved fødsel er rapportert, men svært sjelden.

• Seksuell smitte: Viruspartikler kan finnes i sæd i flere uker etter symptomfrihet, og overføring kan skje før, under og etter symptomutbrudd.

• Blodoverføring: Dokumenterte tilfeller finnes, men risikoen er lav ved screening av donorer³.

Det finnes ingen dokumentasjon på overføring av Zika-virus via morsmelk, og amming anses som trygt.

Forebygging

Forebygging av Zika-virus bygger på tiltak som reduserer risikoen for myggstikk:

• Bruk myggmiddel med høy DEET-konsentrasjon og påfør etter solkrem.

• Bruk langermede klær og bukser, særlig i skumring og grålysning.

• Sov i rom med air condition og myggnett.

• Bruk myggnett dersom du skal sove utendørs.

• Unngå reise til områder med kjent Zika-smitte dersom du er gravid eller planlegger graviditet.

• Ved opphold i utsatte områder anbefales bruk av eukalyptusbaserte såper og sjampo for ytterligere beskyttelse.

• Hold deg informert via offisielle helseråd før og under reiser¹⁴.

Tiltak etter reise

For personer som har oppholdt seg i områder med aktiv Zika-overføring, er det avgjørende å ta forholdsregler etter hjemkomst for å hindre videre smittespredning:

1. Beskyttelse mot nye myggstikk: I opptil tre uker etter hjemkomst bør man beskytte seg aktivt mot myggstikk. Dette inkluderer bruk av myggmiddel, langermede klær og myggnett, særlig ved opphold i områder med mygg. Hensikten er å forhindre at en mygg stikker en smittet person og deretter overfører viruset videre til andre mennesker¹⁵.

2. Bruk av prevensjon: Seksuell smitte er en dokumentert overføringsvei for Zika-virus, og viruset kan være til stede i sæd i uker etter symptomfrihet. Det anbefales derfor bruk av kondom eller avholdenhet fra sex i minst 8 uker etter retur fra endemiske områder, og i minst 6 måneder dersom mannen har hatt symptomer på Zika-infeksjon. Gravide kvinner bør være særlig varsomme.

3. Fjern vannkilder som tiltrekker mygg: Fjern, tøm eller dekk til alle beholdere som kan holde vann i og rundt hjemmet – inkludert blomsterpotter, bøtter og gamle bildekk. Stående vann er et ideelt miljø for Aedes-myggens egg og larver¹⁵.

Systemisk involvering

Zika-virus gir oftest milde symptomer, men kan føre til betydelig systemisk påvirkning hos enkelte. De vanligste manifestasjonene er:

• Leddsmerter (arthralgi) og generell muskelsmerte

• Feber og slapphet (malaise)

• Hudutslett og betennelse i øynene (konjunktivitt)

Flere tilfeller har også rapportert nevrologiske og sensoriske komplikasjoner. Blant barn født med medfødt Zika-syndrom (CZS) har det blitt funnet strukturelle og funksjonelle øyeavvik, inkludert retinale abnormaliteter som kan påvirke synsutviklingenⁱ⁶.

Andre mulige systemiske symptomer inkluderer:

• Frysninger og frostanfall (rigor)

• Retrosternal eller retro-orbital smerte (bak øynene)

• Anoreksi og sår hals

• Lymfeknutesvulst (cervikale, submandibulære, aksillære og inguinale)

• Hypotensjon (lavt blodtrykk)

Disse symptomene skyldes kroppens immunrespons på viruset og viser hvor bredt Zika kan påvirke ulike organsystemer¹⁷.

Medisinsk behandling

Zika-infeksjon behandles primært med støttende tiltak, da det ikke finnes spesifikk antiviral terapi eller vaksine per i dag. Behandlingen retter seg mot symptomlindring og forebygging av komplikasjoner:

• Hydrering og hvile: Pasientene bør opprettholde god væskebalanse og begrense fysisk aktivitet under sykdomsperioden.

• Feber og smerte: Paracetamol (acetaminophen) brukes som førstevalg ved feber og smerte. Dette anbefales også for gravide kvinner med Zika-infeksjon som utvikler feber¹⁸.

• Unngå NSAIDs og acetylsalisylsyre: Bruk av NSAIDs som ibuprofen bør unngås inntil denguefeber er utelukket, da dengue kan gi blødningskomplikasjoner som forverres av slike medikamenter³.

• Symptomrettet behandling: Andre symptomer som hudkløe, tretthet eller sår hals bør adresseres individuelt.

Videre er det særlig viktig å hindre smitte via mygg i den første uken av sykdommen, da viruset finnes i blodbanen og enkelt kan overføres til en mygg som deretter kan smitte andre. Tiltak mot myggstikk i denne perioden er derfor avgjørende for folkehelsen³.

Fysioterapitiltak

Til tross for at forskningen på fysioterapiens rolle ved Zika-virusinfeksjon fortsatt er begrenset, finnes det flere områder hvor fysioterapeuter kan ha en viktig funksjon, både i den akutte fasen, i rehabilitering etter infeksjon og ved medfødt Zika-syndrom hos barn. Zika-virus forårsaker i de fleste tilfeller milde symptomer, men kan i enkelte tilfeller føre til alvorlige nevrologiske komplikasjoner som Guillain-Barré syndrom (GBS) eller medfødte nevrologiske utviklingsforstyrrelser. I slike tilfeller er målrettet, individualisert fysioterapi helt sentralt for å fremme funksjon og livskvalitet.

Rehabilitering ved Guillain-Barré syndrom etter Zika-infeksjon

Guillain-Barré syndrom er en sjelden, men alvorlig autoimmun nevrologisk komplikasjon som kan oppstå som en postinfeksiøs reaksjon etter Zika-virus. Tilstanden innebærer akutt demyeliniserende polynevropati, med karakteristisk bilateral og symmetrisk muskel svakhet, tap av senereflekser, og i enkelte tilfeller respirasjonssvikt og autonom dysfunksjon.

Fysioterapitiltak hos pasienter med GBS inkluderer:

• Tidlig mobilisering: så snart pasientens medisinske tilstand tillater det, med fokus på å forebygge kontrakturer, trykksår og respirasjonskomplikasjoner.

• Respirasjonstrening: for pasienter med nedsatt lungefunksjon eller bruk av respirator.

• Progressiv styrketrening: med vekt på lav belastning og høy repetisjon for å motvirke muskelsvinn og gjenopprette funksjon.

• Sensorisk stimulering og balansering: for å gjenopprette propriosepsjon og koordinasjon.

• Funksjonelle øvelser: for å gjenoppta ADL og gange, etterhvert som pasienten gjenvinner muskelkraft.

Fysioterapeutens rolle er også sentral i oppfølging etter utskrivelse, med tett samarbeid med tverrfaglig team og justering av tiltak etter pasientens progresjon og restsymptomer.

Behandling av ledd- og muskelsmerter etter Zika-infeksjon

Leddsmerter er en av de vanligste symptomene hos pasienter med Zika-virusinfeksjon, og kan vedvare over tid. Dette kan gi redusert bevegelsesutslag, funksjonstap og redusert fysisk aktivitetsnivå. Fysioterapi kan her bidra med:

• Bevegelsestrening: for å bedre leddmobilitet og redusere stivhet.

• Sirkulasjonsfremmende øvelser og lett aerob aktivitet: for å redusere inflammasjon og lindre smerte.

• Modaliteter: som varme, TENS eller manuell behandling, dersom indisert, for smertelindring.

• Veiledning og tilpasning av aktivitet: slik at pasienten kan gjenoppta daglige funksjoner uten overbelastning.

Målet i denne fasen er gradvis tilbakeføring til normal funksjon, samt reduksjon av sekundære plager knyttet til inaktivitet.

Fysioterapi for barn med medfødt zika-syndrom (CZS)

Barn født med medfødt Zika-syndrom har høy risiko for alvorlige nevrologiske og motoriske forstyrrelser. Verdens helseorganisasjon (WHO) peker på at det ikke bare er mikrocefali som er aktuelt, men også en rekke andre utfordringer, som:

• Spastisitet og muskelhypertoni

• Epileptiske anfall

• Ernæringsvansker og svelgvansker

• Synsproblematikk

• Irritabilitet og redusert sosial respons

• Alvorlige hjerneabnormaliteter

Fysioterapi bør starte tidlig og ha et tverrfaglig, familieorientert fokus. Tiltak inkluderer:

• Tidlig intervensjon for motorisk utvikling: målrettede tiltak for å stimulere grov- og finmotorikk.

• Behandling av kongenitte kontrakturer og muskelubalanser: med tøyning, ortosebruk og funksjonelle øvelser.

• Stabilitets- og styrketrening: for å utvikle kroppskontroll og postural stabilitet.

• Sensomotorisk stimulering: for å fremme hjernens plastisitet og kompensatoriske strategier.

• Foreldreveiledning og tilrettelegging: for hvordan foreldrene kan støtte barnets utvikling hjemme.

Et eksempel på intervensjon for barn med CZS kan være vektet veksling mellom passive og aktive bevegelser, balansert med hyppig hvil for å unngå overstimulering. Målet er å støtte barnets utviklingspotensial og forebygge sekundære skader og funksjonshemming.

Kilder:

1. Zika Virus. Virology Blog. http://www.virology.ws/2016/01/28/Zika-virus/. January 28, 2016.

2. Gjennomgått - Trukket

3. Zika Virus Disease in the United States, 2015-2016. Centers for Disease Control and fckLRPrevention Web site. http://www.cdc.gov/zika/geo/united-states.html.

4. Lupton K. Zika Virus disease: a public health emergency of international concern. Brit J Nurs. February 2016;25(4):198-202.

5. Zika Virus Disease in the United States, 2015-2016. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/zika/geo/united-states.html.

6. Zika Virus Disease in the United States, 2015-2016. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/zika/geo/united-states.html.

7. Zika Virus. New Zealand Government Ministry of Health Web site. http://www.health.govt.nz/our-work/diseases-and-conditions/Zika-virus?ft=form-oD7hiXimxjhdXsYNzfRv5MooQpW05yleWzEVE4F4rHU.

8. Zika Virus Disease in the United States, 2015-2016. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/zika/geo/united-states.html.

9. Gjennomgått - Trukket

10. Stagg D. Zika Virus and Pregnancy. Nurs Women Health J. 2016;doi: 10.1016/j.nwh.2016.03.001

11. Frota LM, Sampaio RF, Miranda JL, Brasil RM, Gontijo AP, de Melo Mambrini JV, de Brito Brandão M, Mancini MC. Children with congenital Zika syndrome: symptoms, comorbidities and gross motor development at 24 months of age. Heliyon. 2020 Jun 1;6(6):e04130.

12. Sikka V, Chattu VK, Popli RK, et al. The Emergence of Zika Virus as a Global Health Security Threat: A Review and a Consensus Statement of the INDUSEM Joint working Group (JWG). J Glob Infect Dis. 2016;8(1):3-15.

13. Zika Virus Disease in the United States, 2015-2016. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/zika/geo/united-states.html.

14. Zika Virus Disease in the United States, 2015-2016. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/zika/geo/united-states.html.

15. Zika Virus Disease in the United States, 2015-2016. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/zika/geo/united-states.html.

16. Fontes BM. Zika virus-related hypertensive iridocyclitis. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia.

17. Chan JFW, Choi GKY, Yip CCY, Cheng VCC, Yuen KY. Zika fever and congenital Zika syndrome: An unexpected emerging arboviral disease. J Infection. March 2016;doi:10.1016/j.jinf.2016.02.011

18. Oduyebo T, Petersen EE, Rasmussen SA, et al. Update: Interim Guidelines for Health fckLRCare Providers Caring for Pregnant Women and Women of Reproductive Age with Possible Zika Virus Exposure – United States, 2016. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2016; 65(5): 122-127.

19. The Latest News on Zika. APTA. http://www.apta.org/PTinMotion/News/2016/7/1/ZikaUpdateJune2016/

20. The Latest News on Zika. APTA. http://www.apta.org/PTinMotion/News/2016/7/1/ZikaUpdateJune2016/.

21. Zika Virus Disease in the United States, 2015-2016. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/zika/geo/united-states.html.

22. Zika Virus Disease in the United States, 2015-2016. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/zika/geo/united-states.html.

23. Whelan P, Hall J. Zika virus disease. The Northern Territory Disease Control Bulletin. 2008; 15(1): 19-21.