Arytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati

Arytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati (ARVC) er en genetisk lidelse i hjertemuskulaturen. Det er en sjelden, arvelig hjertesykdom som er en viktig årsak til plutselig død hos unge mennesker og idrettsutøvere¹. Denne sykdommen står for 5–10 % av plutselige, uforklarlige dødsfall hos personer under 65 år².

Ved ARVC:

• Det skjer en fettinfiltrasjon i den frie veggen av høyre ventrikkel, som følge av genmutasjoner.

• Et sentralt trekk ved sykdommen er utviklingen av ventrikkeltakykardi.

• Risikoen for plutselig død av ARVC er beregnet til å være 5,4 ganger høyere under konkurranseidrett sammenlignet med en stillesittende livsstil, og tidlig identifikasjon av idrettsutøvere med ARVC er avgjørende for å forebygge plutselig hjertedød under idrett³.

Etiologi

Arytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati arves typisk autosomalt dominant med variabel penetrans og ufullstendig uttrykk.NB: Penetrans beskriver hvor stor andel av personer med en spesifikk genmutasjon som utvikler tegn og symptomer på sykdommen. Dersom enkelte bærere av genet ikke utvikler symptomer, kalles det redusert (eller ufullstendig) penetrans⁴.

• Omtrent 40–50 % av pasientene med ARVC har en mutasjon i gener som koder for desmosomale proteiner. Desmosomer er spesialiserte forbindelser mellom celler som bidrar til å opprettholde den mekaniske integriteten i vevet.

• Det sykdomsfremkallende genet er lokalisert på kromosom 14q23–q24.

Epidemiologi

• I den generelle befolkningen er prevalensen av ARVC estimert til å være 1 per 2500 til 1 per 5000 personer.

• Prevalensen er høyere i Italia (Padova, Venezia) og Hellas (øya Naxos).

• Sykdommen rammer hovedsakelig unge voksne, med en mann–kvinne-ratio på 2,7:1².

Tegn og symptomer ved arytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati

Arytmogene kardiomyopatier kan komme til medisinsk oppmerksomhet på ulike måter, men det tidligste symptomet er som oftest symptomatiske ventrikulære arytmier⁵. Presentasjonen kan variere fra en asymptomatisk tilstand til symptomer som palpitasjoner, tretthet, synkope eller hjertestans under fysisk aktivitet.

Diagnostisering

Diagnosen arytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati (ARVC/D) er utfordrende, da ingen enkelt test kan stille diagnosen alene. Flere diagnostiske verktøy må benyttes, inkludert sykehistorie, EKG, ekkokardiografi, MR og endomyokardbiopsi¹.

Patofysiologi

Arytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati.jpeg

Patogenesen ved arytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati/dysplasi (ARVC/D) er fortsatt ukjent.

Genetiske årsaker til ARVC involverer minst åtte ulike gener som påvirker hjertemuskelcellene. Mutasjoner i disse genene påvirker desmosomer, strukturer som tillater kommunikasjon mellom hjertemuskelceller. Når desmosomene svikter, mister cellene evnen til å holde seg sammen, dør og blir erstattet av arrvev og fett. Dette stiver av hjerteveggen, særlig i høyre ventrikkel, og kan forstyrre de elektriske signalene som styrer hjerterytmen⁶.

Apoptose ser ut til å spille en viktig rolle i sykdomsutviklingen. Prosessen starter i subepikardiale lag, sprer seg mot endokardiet og fører til en transmuralt affeksjon. Aneurysmal dilatasjon forekommer i omtrent 50 % av tilfellene. ARVC/D er en progressiv sykdom.

Behandling og håndtering

Implanterbar hjertestarter (ICD)

Hovedmålet ved behandling av ARVC/D er å forhindre eller redusere risikoen for plutselig hjertedød.

Tiltakene inkluderer farmakologisk behandling, kirurgiske inngrep, kateterablasjon og implantasjon av implanterbar hjertestarter:

1. Farmakologisk behandling: Retter seg mot å undertrykke arytmier og forebygge trombedannelse.

2. Radiofrekvensablasjon: Kan brukes for å behandle refraktær eller vedvarende ventrikkeltakykardi. Behandlingen har en suksessrate på 60–90 %, men sykdommens progressive natur gir en residivrate på 60 %.

3. Implanterbar hjertestarter (ICD): Er det mest effektive tiltaket for å beskytte mot plutselig hjertedød.

4. Hjertetransplantasjon: Kan være nødvendig ved ukontrollerbare arytmier eller ved høyre- eller biventrikulær svikt som ikke lar seg håndtere med medikamentell behandling¹.

Trening og fysisk aktivitet ved arytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati

Nyere funn knytter arytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati (ARVC) tett sammen med fysisk aktivitet og idrettstrening. Det har lenge vært kjent at ARVC er en viktig årsak til plutselig hjertedød under fysisk aktivitet, men nylig har man også erkjent at intensiv idrettstrening kan akselerere sykdomsprogresjonen. I tillegg finnes det nå holdepunkter for at overdreven utholdenhetstrening kan føre til en ARVC-lignende fenotype, selv i fravær av kjente genetiske mutasjoner assosiert med sykdommen.

Siden høyt nivå av fysisk aktivitet er kjent for å fremskynde sykdomsutviklingen ved ARVC og øke risikoen for plutselig hjertedød, er det avgjørende at personer med diagnosen får klare og presise råd om trygge aktivitetsnivåer. Slike råd bør også gis til personer som er genetiske bærere av mutasjoner knyttet til ARVC, selv om de ennå ikke har utviklet sykdom.

Pragmatiske retningslinjer for fysisk aktivitet ved ARVC og hos genpositive bærere

1. Utholdenhetstrening bør unngås helt.

2. Total treningstid bør begrenses til under 2,5 timer per uke.

3. Intensiv trening bør unngås. Pasientene bør oppfordres til å trene på et nivå godt under sin ventilasjonsterskel. En enkel tommelfingerregel er at man skal kunne føre en samtale under aktiviteten uten å miste pusten.

4. Moderat, statisk styrketrening kan være akseptabelt⁵.

Kilder:

1. Basso C, Corrado D, Marcus FI, Nava A, Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. The Lancet. 2009 Apr 11;373(9671):1289-300.: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60256-7/fulltext

2. Shah SN, Umapathi KK, Oliver TI. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/17828/

3. Zorzi A, Corrado D. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. IOC Manual of Sports Cardiology. 2016 Nov 30:217-30.:https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/9781119046899.ch20

4. Medline Plus What are reduced penetrance and variable expressivity? from:https://medlineplus.gov/genetics/understanding/inheritance/penetranceexpressivity/

5. Prior D, La Gerche A. Exercise and arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Heart, Lung and Circulation. 2020 Apr 1;29(4):547-55.from:https://www.sads.org/SADS/media/Literature-Review/Exercise-and-Arrhythmogenic-Right-Ventricular-Car_2020_Heart--Lung-and-Circu.pdf

6. Genetic ed Fact Sheet 57| CARDIOMYOPATHIEShttps://www.genetics.edu.au/publications-and-resources/facts-sheets/fact-sheet-57-cardiomyopathies